腹部創傷

腹部創傷無論在平時和戰時都是較為常見的嚴重創傷，其發生率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰時約占5%～8%，在對越自為反擊戰中為4%。

基本介紹

• 中文名：腹部創傷
• 外文名：celiac trauma
• 科室：普通外科

症狀體徵

1、噁心、嘔吐、便血、血尿。

2、體檢 注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認為有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

發生率及死亡率

腹部創傷的關鍵問題在於有無內臟器官的損傷，發果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷後所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創傷的傷員應作到儘早診斷和及時治療。

腹部創傷的死亡率與傷後至確定性手術時間有密切關係，傷後二小時內獲得正確治療者，90%可望治癒，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷後至確定性手術時間，同時要提高搶救及診治技術，防止漏診。

分類及其特點

腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：

開放傷

以戰時最多見，主要是火器傷引起，亦可見於利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類，前者是指腹膜已經穿通，多數伴有腹腔內臟器損傷，後者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內臟器。

閉合傷

系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之後等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因為，開放性損傷即使涉及內臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內臟損傷，有時是很困難的。如果不能在早期確定內臟是否受損，很可能貽誤手術時機而導致嚴重後果。

臨床表現

單純腹壁損傷的症狀和體徵一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和範圍並不隨時間的推移而加重或擴大。單純腹壁損傷通常不會出現噁心，嘔吐或休克等表現。

伴有腹腔內臟器損傷時，其臨床表現取決於受損臟器的性質和受損程度不同而異、大體上說，腹內實質性臟器（肝、脾、腸系膜等）破裂的主要臨床表現是內出血，常表現以休克為主，腹內空腔臟器損傷（腸胃、膽囊、膀胱等）破裂的主要臨床表現是腹膜炎等。

（一）全身情況：傷員常處於過度精神緊張狀態，面色蒼白，出冷汗和皮膚發涼，一般並無意識障礙；如果傷後出現意識障礙，應考慮到是否並發顱腦損傷。腹部損傷的早期，即使無內臟傷，由於劇烈疼痛可出現脈率加快，血壓暫時升高，但休息後可恢復正常。如果傷及內臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變弱，血壓也隨之下降，最後出現休克。胃腸道破裂對脈搏，血壓的影響與損傷部位有關。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學性胃腸液的強烈刺激，早期出現脈率加快，血壓下降等休克表現，但經過短時間後多可好轉，隨後在細菌性腹炎明顯時又再度惡化。迴腸，結腸破裂，由於腸內容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。

（二）腹痛、腹內臟器傷除少數因嚴重腦外傷，休克者外，都具有腹痛症狀，發生率為95～100%。受傷後傷員有持續難以忍受的劇痛，即說明腹腔內有嚴重損傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對診斷很有幫助。

（三）噁心嘔吐、空腔臟器破裂，內出血均可刺激腹膜，引起反射性噁心，嘔吐，細菌性腹膜炎發生後，嘔吐是腸麻痹的表現，多為持續性。

（四）腹脹　早期無明顯腹脹，晚期由於腹膜炎產生腸麻痹後，腹脹常明顯。腹膜後血腫由於刺激腹膜後內臟神經叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等症狀。

（五）腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征　除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。

（六）肝濁音界消失　肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進入腹腔形成膈下積氣。

（七）移動性濁音　傷後早期出現移動性濁音是腹內出血或尿外滲的依據、破裂出血的臟器部位可出現固定性濁音，這是因為臟器附近積存凝血塊所致。

（八）腸鳴音減弱或消失　早期由於反射性腸蠕動受抑制，晚期由於腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。

診斷檢查

了解受傷過程和取得體徵是診斷腹部損傷的主要內容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體徵常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）同時進行。腹部創傷不論是開放傷或閉合傷，首先應確定有無內臟損傷，再分析臟器損傷的性質，部位和嚴重程度，同時還應注意有無腹部以外的對生命威協較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。

閉合傷

1.有無內臟傷　多數傷者由於臨床表現較為典型，要確定內臟是否受損一般並不困難，但是不少傷者診斷卻並不容易。這種情況常見於早期就診而腹內臟器損傷的體徵尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進行短時間的嚴密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合併損傷，致使腹腔內臟器損傷的表現可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫務人員的注意力被引至合併損傷的表現而忽略了腹部情況。例如，合併顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺症狀；合併胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合併長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：

（1）詳細了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應向現場目擊者或護送人詢問。

（2）重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克徵象。

（3）全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及範圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發現等。還應注意腹部以外部位有無損傷。

（4）進行必要的化驗檢查。腹內有實質性臟器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白，紅細胞壓積等數值可見下降，白細胞計數則略見升高，空腔臟器破裂時，白細胞計數可明顯上升。尿常規檢查有助於發現泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿澱粉酶數值多有升高。

體檢

注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認為有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

檢驗

血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更為重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。

輔助檢查

如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術

（1）診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1/3交界處為穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即為陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。

（2）診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的矽膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連線一生理鹽水瓶，按20ml/kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將矽膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l012/L，白細胞計數超過0.5×109/L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。

（3）放射線檢查：腹部創傷的傷員如條件允許均應行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態和位置的改變。這些對於腹內臟器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬，左側下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內臟出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由於腹部傷的傷員多較嚴重，有些處於休克狀態，實際上，這些檢查常受到很大限制。 　（4）超音波檢查，對內臟的外形，大小，腹腔內積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。

此外，有條件的還可以進行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由於需要特殊的設備，傷員情況較重而受到很大的限制。

火器傷

腹部戰傷以穿透傷為主，因為腹部有傷口，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結合受傷當時的姿勢。可以判斷腹內有無臟器傷，若傷口內有內臟脫出，流出腸內容物或較多的血液，診斷便可肯定。腹部開放性損傷，只要腹膜穿破，在野戰情況下就應是剖腹探查的指征，但傷道出入口位於腹部以外的，如果腹部體徵不明顯，即可造成診斷上的錯誤。傷道方向對腹部內臟雖可作一估計，但不能肯定，因輕武器的口徑小，子彈輕，擊中人體後碰到不同密度的組織可改變方向。對傷道出入口位於下胸部，腰骶部，臀部，股部或會陰部的傷員，必須詳細檢查腹部，注意有無臟器損傷。如一組329例腹部火器傷中，有135例的出入口不在腹部，占41%。在胸腹聯合傷中，腹部傷漏診斷較多，如一組75例胸腹聯合傷中，在一線醫院漏診斷的有28例，占39.3%。由於明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸症狀，在搶救時醫生注意力往往集中在胸部傷，而忽視了腹部傷，總之傷口不在腹壁的腹內臟器傷的診斷，須結合腹部閉合傷各種檢查，仔細分析，可疑腹內臟器傷難以排除時，應及時進行剖腹探查。

注意事項

野戰條件下腹部創傷的診斷與平時相比應注意下列幾點：　①野戰條件下由於設備簡單，某些常規檢查在戰地難以做到，因而，腹部創傷的診斷主要依賴臨床體檢，不應過分依賴化驗，放射線檢查及其它特殊檢查。

②對可疑的腹部創傷由於人力少。傷員流動性大，難於反覆的系統的長時間觀察，要儘快做出果斷的處理決定。

③戰時對腹部傷的診斷，只要肯定有內臟傷即使不能確定為某一或某些臟器傷亦應儘早進行剖腹探查。

④戰時腹部閉合傷或傷口在會陰部，臀部，陰毛區的傷員，如腹部有刺激征存在則應仔細判斷，不要漏診或誤診。

⑤臨床檢查難於排除腹內臟器傷者，可行剖腹探查，切不可冒險將可疑內臟傷的傷員後送。戰時剖腹探查的適應症應較平時適當放寬，以免漏診，漏治。

急救

腹部創傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，並應迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應初步固定。休克發生前應積極預防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補充液體，當休克發生後，必須快速輸血、輸液，以儘快恢復血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統的血管損傷，用下肢輸血有增加內出血的可能。　當發現腹部有傷口時，應立即予以包紮。對有內臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔。可用急救包或大塊敷料嚴加遮蓋，然後用軍用碗（或用寬皮帶作為保護圈）蓋住脫出之內臟，防止受壓，外面再加以包紮。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內臟送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。

脫出的內臟如有破裂，為防止內容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，將鉗子一併包紮在敷料內，隨傷員後。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時應將內臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。

在急救處理同時，套用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有內臟傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內容物。有尿瀦留的傷員應導尿作檢查，並留置導尿管，觀察每小時尿量。

急救處理後，在嚴密的觀察下，儘快後送，後送途中，要用衣物墊於膝後，使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。

治療方案

治療原則

症狀、體徵較輕者，應嚴密觀察。有以下情況者應立即手術探查：

（1）閉合性腹部傷，腹腔穿刺陽性或X線檢查示膈下有游離氣體者。

（2）開放性腹部傷，有腹膜炎徵象者。

（3）觀察期間全身情況惡化，甚至休克者。

（4）患者來院時，處於休克狀態，應積極抗休克，待收縮壓到12.0kPa以上，並可以搬動者，由外科醫師直送手術室行手術；如血壓不升或升後復降、傷情危重不允許搬動者，可在急診手術室邊抗休克邊手術搶救。

術前準備

（1）迅速解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，進行心肺復甦，積極抗休克，迅速控制外出血，處理即刻威脅生命的顱腦傷、開放性氣胸、張力性氣胸等。

（2）補充血容量，用粗針頭維持多通道輸液、輸血。

（3）放置導尿管，並記錄尿量，觀察其性狀。

（4）放置胃管，抽淨胃內容物，觀察有無出血，並維持胃腸減壓。

（5）儘早套用抗生素，預防感染。

（6）如有內臟脫出，應先用無菌生理鹽水紗布覆蓋，外用無菌巾包裹，待作手術前再用生理鹽水沖洗。

（7）禁忌灌腸。

麻醉要求：

一般選用氣管內插管全麻。無休克者可考慮硬膜外麻醉。

術中注意點

（1）若診斷尚未確定，可作正中切口。如已確診，則切口應接近傷處，如為開放傷，一般不經原創口進入腹腔。

（2）切開腹膜後，用吸引器吸淨腹腔內液體；可根據腹腔內容物初步判斷損傷的性質和大致部位。按照一定的程式進行系統檢查：先尋找破裂的血管及探查易出血的器官和組織，如肝、脾、腸系膜等，如發現出血灶，予以止血，再檢查胃腸系統、盆腔、最後檢查腹膜後間隙。探查必須系統、全面，以免遺漏損傷部位。

（3）內臟脫出的處理：用無菌生理鹽水沖洗脫出的內臟，在腹中線切開腹壁，然後擴大原創口，將脫出的內臟送回腹腔。如脫出物為大網膜，可適當切除。

（4）腹腔內臟器傷處理後，套用生理鹽水沖洗腹腔，然後吸盡腹腔內液體。

（5）腹腔引流：下列情況應放置腹腔引流管：①空腔臟器傷；②創面有滲血；③受傷時間長，修補或縫合處有感染或癒合不良可能時；④嚴重肝、脾、胰腺損傷，腹膜後大血腫等。引流物可視情況選用菸捲引流或雙套管引流，並須妥善固定。

（6）切口縫合：一般情況下可一期縫合。戰傷傷口僅縫合腹膜，4～8d後，如無感染再行二期縫合。對重傷病例，或合併低蛋白血症、貧血等情況的，應行腹膜外減張縫合

術後處理

（1）手術後應繼續糾正失代償性休克。

（2）有內臟破裂、腹腔污染者，處理同急性腹膜炎。

（3）有內臟損傷者，同術後一般處理常規。

（4）有造口者，應妥善保護造口周圍皮膚。

（5）對胰腺傷者，可套用抑肽酶、生長抑素等藥物，抑制和減少胰液的分泌，這對創傷後胰腺炎的治療與防止胰瘺的發生有一定作用。

（6）引流物的處理，如滲出不多，小腸傷術後48h可拔除引流物；結腸傷術後3～5d逐漸拔除；腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘺等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。

（7）根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。

（8）結腸造口術3周后，可行二期閉合手術。其條件為：①患者的全身情況恢復；②局部炎症控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；③造口遠側的結腸縫(吻)合口肯定已癒合；④腹部多臟器傷患者，其他傷部均已癒合；⑤X線鋇劑造影確認遠側通暢。閉合前作好腸道準備。

護理

（1）同外科一般護理常規。

（2）保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。

（3）麻醉清醒後，如血壓平穩，可取斜坡臥位。

（4）持續胃腸減壓，並保持吸引胃管通暢。

出院標準：

創口癒合，腹部症狀消失。

隨訪：

損傷嚴重的患者，出院後3個月、6個月及1年後複查。

保健貼士

術後飲食護理

當患者胃腸道功能恢復後可拔除胃管，方可給予飲食。原則是從少到多，從稀到稠，少量多餐。開始給予少量米湯、肉湯、菜湯或蛋湯，以後逐漸增加或改為半流質，食物中應含豐富的蛋白質、高熱量和多種維生素。

術後心理護理

腹部創傷就診患者大都是急診病人，對突然的打擊沒有心理準備。住院時都表現出慌亂、恐懼、甚至煩躁，有的甚至拒絕治療。護士應對患者主動熱情，使患者及家屬有一種安全感及依賴感，減少慌亂情緒，積極配合檢查及治療。術後根據病情宜早期下床活動，增強體質，以減少腸粘連的發生。病情許可時可讀報、看電視、看雜誌。