腹內結核

腸結核病因及發病機理

腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳製品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：

一、胃腸道感染　為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染；或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核。

結核桿菌被食入後，因其具有含脂外膜，多數不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸黏膜，同時因回盲部存在著生理性瀦留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核的好發部位。

二、血行播散　血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見於粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結核病灶播散　腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。

結核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強，並有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。

腸結核病理

結核菌侵入腸道後，其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。並可有乾酪樣壞死並形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節並進一步纖維化，稱為增生型腸結核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，並不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。

潰瘍型腸結核

結核桿菌侵入腸壁後，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發生乾酪樣壞死，隨後形成潰瘍並向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發生率低。腸結核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環狀。在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎，所以潰瘍型腸結核很少引起大出血。

增生型腸結核

常見於盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在黏膜下層，呈大小不等的結節，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔並形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。迴腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。

腸結核臨床表現

多數起病緩慢，病程較長，典型臨床表現歸納如下：

腹痛

因病變常累及回盲部，故疼痛最常見於右下腹，觸診時可發現局限性壓痛點。疼痛亦可位於臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現為間歇性疼痛，常於進餐時或餐後誘發，此為進食引起胃迴腸反射或胃結腸反射所致；餐後疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便後可使疼痛緩解。增生型腸結核並發腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，並有腸梗阻的相應症狀。

腹瀉與便秘

腹瀉是潰瘍型腸結核的主要症狀之一，這是因腸曲炎症和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10餘次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現。

腹部腫塊

主要見於增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或並有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位於右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。

全身症狀

潰瘍型腸結核常有結核毒血症，如午後低熱、不規則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養不良性水腫等症狀和體徵，並可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現，增殖型腸結核多無結核中毒症狀，病程較長，全身情況較好。

腸結核實驗室及其他檢查

一、血象與血沉　白細胞總數一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。

二、糞便檢查　增生型腸結核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。

三、X線檢查　X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核診斷具有重要意義。並發腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核腸段多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍徵象。增生型腸結核等徵象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。

四、纖維結腸鏡檢　可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，並可行活檢或取樣作細菌培養。

腸結核診斷及鑑別診斷

腸結核的典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因症狀不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

一、臨床表現有長期發熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。

二、肺結核或其它腸外結核患者原病灶已好轉，但消化道症狀和結核毒血症狀反見加重者。

三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現原因不明的不完全性腸梗阻表現者。

四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄徵象者。

對於疑有腸結核的患者，在初步排除相關的疾病後，仍難確診時，可給予抗結核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。

本病應與下列疾病相鑑別：

一、克隆病　本病的臨床表現和X線徵象與腸結核極為酷似，有時甚難鑑別，可藉助下列幾點協助診斷：①本病無肺結核或腸外結核病史；②病程一般更長，不經抗結核治療可出現間斷緩解；③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；④X線檢查可見病變以迴腸末端為主，有多段腸曲受累，並呈節段性分布；⑤腸梗阻、糞瘺等併發症較腸結核更為多見；⑥切除病變腸段作病理檢查無乾酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。

二、右側結腸癌　①本病發病年齡多為40歲以上中老年人；②無長期低熱、盜汗等結核毒血症及結核病史；③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身症狀明顯；④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節感明顯；⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及迴腸；⑥腸梗阻較早、較多出現；⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核為高。

三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫　腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑑別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發現有關的病原體，直腸及結腸鏡常可證實診斷，相應的特異性治療有效。

四、其他疾病　除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑑別：以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑑別；以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆；有稽留高熱者需排除傷寒。

腸結核治療

腸結核的治療與肺結核一樣，均應強調早期、聯合、適量及全程用藥。

一、休息與營養　合理的休息與營養應作為治療結核的基礎。活動性腸結核應強調臥床休息，減少熱量消耗，改善營養，增加機體抗病能力。

二、抗結核藥物治療　抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法：

（一）長療程法　此系標準療法，用異菸肼、鏈黴素兩藥或加對氨基水楊酸三藥聯合套用。全程需12－18個月。

（二）短療程法　療程縮短至6－9個月其療效與復發率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合，對嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈黴素或吡嗪醯胺或乙胺丁醇三藥聯合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日150mg，毒性似較利福平為低。

三、對症處理和手術治療　腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽鹼藥物。不完全性腸梗阻有時需行胃腸減壓，並糾正水、電解質紊亂。有貧血及維生素缺乏症表現者，對症用藥。　

手術治療主要限於完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經內科治療未見好轉者，急性腸穿孔引起糞瘺經保守治療未見改善者；大量腸道出血經積極搶救未能止血者。

腸結核預防

腸結核常繼發於肺結核，故應對原發病診斷，積極治療，加強公共衛生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，提倡使用公筷，牛奶應充分消毒。

結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多於男，為1.2~2.0：1。

結核性腹膜炎病因及發病機理

結核性腹膜炎絕大多數繼發於其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病灶。女性多於男性，可能由於盆腔結核逆行感染所致。

病理

本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及乾酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，乾酪型最少。在疾病的發展過程中，可由一個類型轉變為另一類型，或二、三種類型同時存在。

滲出型

又稱腹水型。腹膜的髒層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節，並可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。

粘連型

腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，並和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，並捲縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收後形成，也可在開始時即為粘連型。

乾酪型

此型以乾酪壞死性病變為主。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連並分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，乾酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。

結核性腹膜炎臨床表現

結核性腹膜炎的臨床表現隨原發病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。起病時，主要症狀為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。

一、全身表現　發熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，後期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

二、腹痛　約有三分之二的患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位於臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹症時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核乾酪樣壞死病灶潰破後，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。

三、腹脹與腹水　多數患者有腹脹感，可因結核病中毒症狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發現移動性濁音。少量腹水需藉助B超檢查。

四、腹壁柔韌感　柔韌感是由於腹膜受到輕度刺激或慢性炎症所造成的，可見於本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特徵。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯並有反跳痛，後者多見於乾酪型。

五、腹部腫塊　粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位於中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或乾酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。

六、其它　部分患者可出現腹瀉，通常是由於腹膜炎症刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大並不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如並發腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。

結核性腹膜炎實驗室及其他檢查

一、血象 、紅細胞沉降率和結核菌素試驗　部分患者有輕度至中度貧血，後者多見於病程較長而病變活動的患者，特別是乾酪型或有併發症者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查　腹水為草黃色滲出液，靜置後自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016　，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。

三、胃腸X線檢查　鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

四、腹腔鏡檢查　有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。

結核性腹膜炎診斷及鑑別診斷

典型病例診斷一般無困難，主要依據有：

一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；

二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水為滲出液；

五、X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象。

由於本病的臨床表現常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分之一病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或屍檢才確診，因此應認真進行鑑別診斷。

一、與有腹水的疾病鑑別　①肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑑別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合併結核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反覆腹水檢查可找到瘤細胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合徵均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體徵，腹水頑固難消。

二、與發熱為主要表現的疾病鑑別　結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑑別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。

三、與腹痛為主要症狀的疾病鑑別　應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑑別。合併有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹症鑑別。

四、與腹塊為主要體徵的疾病鑑別　本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑑別。

結核性腹膜炎治療

治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需注意以下幾點：

一、抗結核藥對本病的療效略低於腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素、異菸肼及利福定聯合套用為佳，也可另加吡嗪醯胺或乙胺丁醇，病情控制後，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每周2次，療程應在12個月以上。

二、對腹水型患者，在放腹水後，於腹腔內注入鏈黴素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收並減少粘連。

三、對血行播散或結核毒血症嚴重的患者，在套用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒症狀，防止腸粘連及腸梗阻發生。

四、鑒於本病常繼發於體內其它結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯合用藥方案。

五、在並發腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術治療。與腹內腫瘤鑑別確有困難時，可行剖腹探查。

結核性腹膜炎預防

預防措施參見《肺結核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。

腸系膜淋巴結核

腸系膜淋巴結核 （Tuberculosis of mesenteric Lymph Nodes）

腸系膜淋巴結核常繼發於其它器官的結核，如腸結核、輸卵管結核等。如吞咽進入胃腸的結核桿菌通過腸黏膜直接進入相應的淋巴管所發生的腸系膜淋巴結核，稱為原發性腸系膜淋巴結核。後者多見於兒童及青少年。臨床症狀除發熱、倦怠等一般結核症狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時，右下腹或中腹部可捫及直徑2~ 3厘米大小的腫大淋巴結，有時多個並存，不易移動且邊緣不齊，有壓痛。本病診斷除結核中毒症狀以及腹部包塊外，腹部X線平片，可見腸系膜根附著處，分布數個圓形或橢圓形密度不均的斑點或斑點塊狀鈣化影，側位片該陰影在脊柱前。臨床確診有困難者可予抗結核試驗治療，很多病例是在闌尾手術過程中發現的，本病的治療同其它腹內結核。

預防

牛奶需經消毒後飲用。