胸膜外胸廓成形術

胸廓成形術是一種永久性的，不可復原的萎陷治療方法。

手術名稱

胸膜外胸廓成形術

別名

胸廓外成形術；胸膜外胸廓改形

分類

胸外科/肺手術/肺結核的手術治療/胸廓成形術

編碼

34.7904

概述

胸廓成形術是一種永久性的，不可復原的萎陷治療方法。切除部分肋骨，使胸廓下陷，以減少胸腔容量，從而使有病變的肺組織被直接壓縮而靜息，以促進空洞閉合及肺組織的纖維瘢痕化，使病灶修復與癒合。50多年前，胸廓成形術曾經是肺結核外科治療的主要手術方法，該方法可使肺萎陷處的血液及淋巴回流變得緩慢，毒素吸收減少，避免了肺內淋巴、血行的結核播散，同時局部分泌物的減少，也降低了支氣管內播散的機會，另外胸廓下陷使肺得到最大的纖維收縮，減輕了膈肌、縱隔的牽引，使空洞易於閉合。

胸廓成形術一般分兩期進行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，這樣可以避免肺活量驟然減少及胸壁軟化而引起的反常呼吸。近20多年來，由於麻醉方法的改進及手術技術的提高，尤其是有效抗結核藥物的套用，使肺切除術更為安全，因此採用胸廓成形術者明顯減少，但對於不能做肺切除術的患者仍有可能施行這種手術。

胸膜外胸廓成形術是多年來最常用的手術方法，一般分兩期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手術的間隔為2～3周。肺及胸膜纖維化顯著，或慢性病例，估計術後胸壁反常呼吸運動不重，患者一般體質較好者，也可一期完成全部手術。

適應症

胸膜外胸廓成形術適用於：

1.纖維空洞型肺結核，其病變主要在上葉，壁厚在0.3cm內，周圍纖維組織增生不多，肺彈性尚好，無支氣管內膜結核，無咯血和感染者。

2.肺結核合併結核性膿胸者。

3.不宜做一側全肺切除者。

禁忌症

1.第4後肋以下的空洞和結核病灶，如下葉背段空洞，張力性空洞，肺門空洞。

2.纖維乾酪病灶，支氣管內膜結核，支氣管狹窄，肺不張，多發性厚壁空洞。

3.伴有結核性支氣管擴張，大量咯血或咳痰多者。

4.青少年患者選擇此手術應慎重，因可引起嚴重胸廓畸形。

術前準備

1.患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查，進一步了解病變的詳細情況，（病變的範圍、內部結構、與鄰近組織和血管的關係以及支氣管腔內的變化等），以便決定手術方法和切除的範圍。

2.心肺功能檢查 術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值：肺活量在1500ml以下，最大通氣量40L/min以下，時間肺活量第1秒在70%以下，通氣儲量在86%以下，選擇肺切除手術時，須慎重考慮切除的範圍。有時，須結合臨床具體情況綜合評估，如患者活動量的大小，爬樓梯的層數、速度以及活動後的呼吸次數、脈搏、動脈血氧飽和飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者，最好能測定分側肺功能。對於有高血壓者，應控制至理想水平。有心肌梗死者，應待其病情穩定半年以上，並無近期心絞痛發生的情況下才考慮手術治療。

3.選擇有效的抗結核藥物和抗生素 長期使用抗結核藥物，痰菌陽性者，應作結核菌耐藥試驗。有耐藥發生時，術前還應加用第二線抗結核藥物或新的抗結核藥，以確保患者術後順利恢復。空洞型肺結核及支氣管擴張者，如痰量較多或合併有繼發感染，術前應作細菌培養和藥敏試驗，並設法使痰量減少。

4.注意其他臟器疾病的治療 判斷肝腎功能不全及損害的程度，對手術成敗影響很大。對於慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者，應細緻檢查及治療。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免術後發生併發症。

麻醉和體位

氣管內插管，靜脈複合麻醉。有時，根據患者具體情況，決定是否行雙腔管插管。

體位：一般取側臥位，腋下置一小枕墊，使術側肋間隙變寬。

手術步驟

1.切口

標準後外側剖胸切口，切口上端需平或稍過肩胛岡，切口下端繞過肩胛下角，向前達腋中線。依次切開胸背部肌層如斜方肌、背闊肌、菱形肌，將肩胛骨提起，切斷剝離前鋸肌，用肩胛骨拉勾，將肩胛骨向上牽拉，以顯露上部肋骨。

2.切除上部肋骨

先切除第4（或第3）肋骨，繼續向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨後端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為避免胸壁不穩定性和防止反常呼吸運動，一次切除肋骨數應為3～5根，否則易產生術後併發症。分開前鋸肌在上位肋骨的附著點後，於骨膜下切除整個第2肋和第3肋的後2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經過，前斜角肌肌腱附著點之後為鎖骨下動脈，第1肋後端及第1胸椎橫突前為臂叢神經根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時，必須注意保護上面的血管神經，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。先將第1肋骨前緣下之骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時，宜先剝離前斜角肌結節之兩側部分，待有空隙時，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，此時鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經可被推開。從後方用第1肋骨剪或線鋸剪斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助於暴露和分離前肋骨軟骨關節。在胸廓成形術中，是否切除第1肋骨尚有爭議，為治療肺結核而要達到充分的肺尖萎陷，就應切除第1肋。如果是為消滅感染膿腔或預防肺切除後的殘腔而施行胸廓成形術，就不必切除第1肋，這對維持頸、肩胛帶及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎橫突不切除，第2胸椎以下的橫突是否切除，則視萎陷的要求而定。一般為了最大限度萎陷，與切除肋骨相應的胸椎橫突應大部分切除，如不需要廣泛的萎陷，則不必切除胸椎橫突。切除肋骨後端及胸椎橫突時，注意先將後鋸肌及骶脊肌的外側部剝開，用拉勾牽向中線，再用直端分叉骨膜剝離器沿肋骨後段各面進行剝離，要注意保護胸膜不要撕破，將胸膜的縱隔面與肋骨後端和橫突分開，用方頭骨鉗咬除肋骨後端和橫突大部，以紗布壓迫止血或縫扎止血。

肋骨切除後徹底止血，沖洗創面，逐層縫合傷口，一般不放引流，有胸膜破裂時，應放胸腔閉式引流。估計滲血、滲液較多時，可放置負壓吸引管，以便引出液體。最後傷口加壓包紮，以免發生反常呼吸運動。

3.第二期胸廓成形術

根據患者恢復情況，一般在術後3周進行，經原切口切開，但最上部可不切開，切除第4～7肋或第5～8肋後端，前端要保留適當長度，保留之長度自上而下遞增，但最長的一根不應超過腋中線，術終加壓包紮。