胎兒肺臟發育是出生後是否能夠存活的決定性因素之一，產前準確診斷及評估對影響胎兒肺發育的疾病非常重要。最常見影響胎兒肺發育的疾病有CCAM、肺隔離症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔積液等。胎兒CCAM的發病率約占先天性肺部病變的25%【1.2.3】。
基本介紹
- 中文名：肺囊腺瘤
- 外文名：CCAM
- 器官：肺
- 類型：醫學名詞
病因,病理與分型,診斷和評估,治療,小結,
病因
CCAM是由於胎兒末端支氣管的過度生長，在肺實質內形成有明顯界限的病變,常累及肺葉一部分或整個肺葉【3.4】,可累及單側或兩側肺實質，90%可發生縱隔移位。
CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，目前最普遍的觀點認為CCAM是一種錯構瘤樣病變，即伴有一種或多種組織成分的過度發育異常。CCAM可能是由於胎兒肺芽發育過程中受未知因素影響，局部肺發育受阻繼而導致已發育的肺組織過度生長所致【5】。Chen HW 【6】總結16例產前診斷胎兒肺部疾病，其中8例（8/16）為CCAM，5例（5/16）為BPS和3例（3/16）CCAM合併BPS的混合型病變，出現混合型病變提示CCAM和BPS可能有同一原始的胚基發育。Moerman等【7】從4例CCAM的屍檢發現，每例均有節段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發生的原發缺陷這一假說提供了更進一步的證據，並提出原發缺陷是在支氣管肺發芽和分支過程中一種發育的受限、停止或缺損引起支氣管閉鎖，因閉鎖而致支氣管缺失。研究推測，這種缺陷可發生在胚胎髮育的24天，或晚至妊娠19周。Cass等【8】檢測發現，CCAM病變與相應孕周正常胎兒肺相比較，細胞增殖指數增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設，CCAM是肺發育過程中細胞增殖和凋亡失衡的結果。Fromont-Hankard等【9】提出，神經膠質細胞衍生神經營養因子（GDNF）的異常表達導致了肺的發育停滯。也有研究表明【10】，Hoxb-5基因的表達增強與CCAM的發生有關。Kulwa【11】報導1例胎兒CCAM，其母親妊娠期間有明確的酗酒史，提示酒精可能作為一種致畸原通過P450的介導及乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸(RA)的生成而導致CCAM的發生。以上的文獻報導為更深入地闡明CCAM的發生機制提供了依據。
病理與分型
CCAM的病理形態與其他類型的肺囊腫截然不同，其特徵的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體；囊壁被覆單層、假復層、復層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮；過度產生的終末細支氣管結構、無肺泡分化等。Stocker等【12】通過分析38例CCAM，按照大體和組織學形態將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個或複雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內襯覆假復層纖毛柱狀上皮，部分上皮內含黏液細胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見相對正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由複雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細支氣管與擴張的肺泡結構，常伴發其他畸形。Ⅲ型占10%，病變為巨大的非囊性的實性病變，其內為肉眼難以辨認的微囊，鏡下為細支氣管樣結構，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。
依照病理改變，超聲產前診斷CCAM也分為三型：Ⅰ型為大囊腫型，胸腔內見囊性腫物，囊腔直徑>2 cm，無分隔，囊性腫物周邊可見肺組織回聲。Ⅱ型為微囊型，胸腔內見囊性腫物，表現為多個小囊腫,囊腔直徑<2cm。Ⅲ型為混合型，又稱多囊肺，是由較微小的囊腫與肺組織融合而成，表現為患側胸腔內肺葉增大，回聲增強、均勻,縱隔移向對側。單純的CCAMⅠ型、Ⅱ型預後較好，但Ⅲ型常易出現胎兒水腫，預後不良。CCAM 是由肺循環系統供血的，其病理生理學過程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進而出現靜脈的回流障礙，導致胎兒水腫；又因腫物的占位致肺部受壓，導致肺發育不良。
Davenport M等【14】總結1995年-2001年共67例產前診斷胎兒胸部腫塊，平均胎齡為21周（19-28周），其中右側占43%，左側占54%，雙側占3%。大囊型占40%，微囊型占52%，混合型占8%。而Adzick NS【15】 等在22例產前診斷胎兒CCAM病例回顧中提示微小病變（小於5mm）合併胎兒水腫提示預後不良；巨大病變（單一或多個，大於或等於5mm），無合併胎兒水腫預後良好；4例為巨大病變，並在隨後的超聲隨訪中完全消失（18%）。
診斷和評估
產前診斷
產前超聲檢查，由於其技術的成熟、使用廣泛及監測的便利，成為CCAM首選的檢查方式。系列超聲研究胎兒胸腔病變有助於明確這些病變的具體類型，確定其病理生理特徵，預測臨床結局，並基於預後形成處理意見。由於超音波對胎兒肺部腫塊的敏感性，產前確診並不困難，但需要與BPS作鑑別，套用都卜勒對腫塊的血液供應來源可作為主要的鑑別要點，即CCAM血液供應為肺循環，而BPS的血液供應為體循環。1983年, Smith等【17】首次報導了胎兒的核磁共振影像（MRI）檢查。雖然超聲仍然是胎兒檢查的首選影像學方法，但隨著MRI技術的發展，以及其無放射性損傷、多切面成像、廣闊的視野及良好的軟組織對比解析度等優點,日益成為超聲診斷的重要補充【18】。已有報導提出【19】，產前MRI對肺弛豫時間的分析評價及肺容積的測量，提供更多關於正常與異常肺發育的信息，更好地預測出生後胎兒的結果。MRI的射頻波長為數米，能量僅為10-7ev，為CT的1/1010，對胎兒較安全。MRI能提示胎兒先天性結構畸形的更多細節，MRI在診斷胎兒胸部畸形，尤其是對不典型病變，或者合併多種複雜的畸形可以彌補超聲診斷的不足【20】，有助於產前對胎兒的全面評估以及娩出後治療計畫的制定。
胎兒的評估
CCAM最常發現在18-26周，腫塊的體積、腫塊大小變化的速度以及是否引致胎兒水腫是胎兒預後評價的重要指標。文獻報導16周至36周胎兒三維超聲測量肺體積的正常值範圍，了解各孕周胎兒肺的發育情況，為評估胎兒肺部腫塊體積及肺發育不良提供了有價值的參考標準【21】。最常用的一種方法是超聲測量算出頭肺比值（CVR），CVR指的是肺部腫塊的體積（體積為寬*高*長*0.523）/胎兒頭圍，當CVR大於或小於1.6，其臨床意義截然不同。Mark等【22】統計總共101例在產前17-38周發現的CCAM病例。其中76例沒有出現水腫，其結局均是良好的（其中66例生後行腫塊切除，10例僅僅是需要隨訪即可）；25例出現水腫的，均死亡，時間為25-36周。CVR小於或等於1.6者，86%沒有出現水腫；大於1.6者，75%出現水腫。而沒有出現水腫的病例中，大概在25-28周之後，其腫塊呈現逐漸縮小的趨勢。而出現水腫者，死亡率高。Lllanes S等【16】總結了產前超聲提示胎兒胸部腫塊共48例，90%為CCAM，10%為BPS，追蹤其轉歸：22例（22/48）腫塊逐漸消失，17例（17/48）腫塊無改變，6例（6/48）病情加重。Lerullo AM等【23】對4年的病例進行回顧，34例產前診斷胎兒CCAM的轉歸總結髮現，肺部腫塊自然消失或縮小者占76%，總的胎兒存活率為88%。Monni G 等【24】報導26例產前診斷胎兒CCAM，3例（3/26）病變完全消失。5例（5/26）未行手術治療。提示如胎兒無出現水腫或羊水過多，保守治療仍是合適的選擇。
胎兒的胸腔占位性病變易壓迫心臟，影響循環而導致胎兒水腫、胸腔或腹腔積液。Grethel等【25】總結了15年294例胸腔占位性病變及合併胎兒水腫的宮內干預經驗，不合併胎兒水腫者術後存活率>95%，認為雖然合併胎兒水腫的原因尚不完全清楚，但胎兒水腫的發生確與占位性病變的體積有關，故超聲的定期監測胎兒非常必要。
胎兒分娩的建議
產前發現胎兒CCAM，如果無合併胎兒水腫，結局良好，繼續妊娠是一個合理的選擇 。分娩一般是在32周之後。沒有症狀的均採用常規的自然分娩方式；如果出現縱隔移位、微囊型、可疑呼吸道梗阻者，則建議可採用剖腹產。妊娠32周后出現胎兒水腫或占位性病變過大、經陰道分娩困難時應緊急行剖宮產術,並在生後急診手術治療。Antsaklis【26】也認為妊娠>32周,應提前分娩,並在生後手術,而<32周者宜在胎兒期干預。
治療
激素治療
CCAM激素治療的適應症：1.CCAM病例中屬於高風險的微囊型；2.出現胎兒水腫；3.CVR>1.6。激素治療的可能機理在於解決CCAM病例中肺部不成熟的問題：在CCAM病例的研究中，發現Hox b5 基因的表達類似於早期的肺部組織【27】 ；肺組織的CD34染色檢查同樣類似於早期的肺部組織【28】 ；提示CCAM肺部發育存在先天不足。CurranPF 等【29】對16例微囊型CCAM產前套用激素治療。其中13例成活出生，11/13（84.6%）成活直至出院。在用藥治療期間，所有病例的CVR均大於1.6，9例（69.2%）還有非免疫性水腫，在激素治療病例中，CVR有8例（61.5%）下降，水腫有7例（77.8%）解除，有2例水腫未能解除。總結提示在高危的微囊型CCAM病例中，激素治療是一種有效的方法。
分流穿刺術
囊腫的引流（分流穿刺術）首先是需要有可視系統，可以隨時了解腫塊以及穿刺的具體情況。套用胎兒鏡在可視系統引導下將引流管置入胸腔囊腫與羊膜腔之間，達到治療目的。分流情況的評估：利用可視系統了解肺部術後的復張情況，以及可能發現原先無法診斷的肺隔離症情況，阻止水腫的繼續進展。引流液可以進行相關的實驗室檢查：1.細胞學檢查，了解是否存在淋巴液的滲出；2.感染指標；3.胎兒的核型檢查。Wilson等【30】產前診斷CCAM的平均孕齡是20周，平均置管孕齡是23+1周。CCAM術前腫塊的平均體積為50.5—25.7cm3；術後平均體積減少了51%。CCAM病例接受該治療後平均出生孕齡為33+3周，平均置管時間為10+2周。出生後生存率為70%。治療的指征包括胎兒出現水腫以及出現肺發育不良的表現。成功的置管術使得患兒的出生孕齡明顯得以延長。Schott S 等【31】臨床總結提示對巨大肺泡型的病例進行胸腔分流術，則有70%的成活率。Mark等[22]於98-09年共進行40例CCAM的分流穿刺術治療，其中75%（30例）存活。
（三） EXIT手術（產時子宮外胎兒手術 ex-utero intrapartum therapy ，EXIT） EXIT手術是在胎兒出生時，剖宮產胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開始呼吸，以減輕腫塊對胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術的原則：1.出現嚴重的縱隔移位；2. 持續增高的CVR值（>1.6）合併正常肺組織受到明顯壓迫；3.合併胎兒水腫。EXIT手術講求的是周密的計畫以及完整的團隊合作，其中包括：麻醉、心臟循環專科、新生兒科、護理、產科、小兒外科以及體外膜肺（ECMO）的支持治療。EXIT手術治療肺部腫塊的切除存活率為86-90%，手術時間為27-100分鐘，平均為64分鐘。出生後可能出現的風險包括：復發，氣道瘺，出血，乳糜胸，敗血症，胃食管返流等。EXIT手術成功的必要因素是保證子宮胎盤的氣體交換以及胎兒血液動力學的穩定。另外，須同家屬交代潛在的風險，包括母親的出血、需要出生後進一步的肺組織切除、較長時間的NICU監護治療以及相應需要增加的費用等。母親存在的風險包括：羊水過多，早產，絨（毛）膜羊膜炎，出血。EXIT手術使得嬰兒出生後得以迅速切除肺部腫塊，消除了因為縱隔移位、空氣瀦留以及正常肺組織的受壓引起的急性呼吸衰竭【32】。
開放性胎兒手術
胎兒手術的原則或目標：1.恢復正常的解剖結構；2.恢復正常的生理；3.讓肺能在出生之前得以生長發育。在胎兒期行開放性胎兒手術並沒有明確的手術適應症，對於無症狀或無水腫的CCAM，CVR1.6，且有明顯壓迫或明顯的縱隔移位，有水腫傾向或已有水腫，以及羊水過多等，則多需要在胎兒期干預，包括行開放性胎兒手術。
Mark【22】統計胎兒手術的結局 13例，胎齡為21-29周，其中8例存活（62%）；5例死亡。存活的病例得到的結局總結是：在1-2周內解決水腫問題；3周內恢復縱隔位置；加快肺部生長速度；平均於8周后分娩。
出生後的手術選擇
CCAM合併的其他先天性畸形較少，大多數病例可得以順產出生而在出生後手術治療，早期外科切除已經成為一個普遍接受的觀點【6】。 但也有觀點認為出生後並不需要進一步治療（占產前診斷總數的18%）【14】。Lllanes S等【16】總結超聲產前發現CCAM腫塊，追蹤檢查至分娩前消失的病例中，產後行CT檢查發現仍有64%的異常，有67%與術後的病理組織學診斷是一致的；這提示僅僅依靠超聲影像診斷並進行手術治療計畫顯然是不足夠的。因此，在產前胎兒診斷出CCAM者，出生後均需要再次CT檢查以明確診斷。出生後有明確症狀者則需要急診手術治療；無症狀者何時手術尚無明確標準。Adzick NS【33】指出，出生後至少應選擇在1個月之後手術，因為，麻醉風險在嬰兒4周時開始逐步降低。需要手術切除的相關因素有：出現明顯的呼吸道症狀，反覆感染和腫塊惡變的風險等；其他臨床表現如：咳血、血胸等。但有觀點認為，最好是不要等到有症狀再手術，那樣對整體肺的發育有所影響【34】。而在沒有出現合併症之前手術，手術後的遠期效果同手術的時機選擇並無明顯相關性【35】。
小結
先天性肺部病變，最常見的是CCAM，對嚴重受累的胎兒（如水腫）進行干預可顯著改變圍產成活率。然而，對短期或長期的肺部發育和神經系統的發育的結果並沒有更多的了解，少量的病例顯示先天性的肺部病變會增加新生兒期發病率，主要是早產和出生時呼吸窘迫。CCAM無合併水腫時，預後較好，而有水腫的預後則較差。事實上，需要進行胎兒期干預治療的還是少數。在胎兒期行開放性胎兒手術並沒有明確的手術適應症，對於CVR>1.6，有明確的縱隔移位，胎兒有水腫傾向或已經有水腫，則需要早期干預甚至於行胎兒開放性手術。
