職業性藥疹型皮炎

因職業接觸某些化學物所致泛發全身的剝脫性皮炎、重症多形紅斑(Steven-Johnson Syndrome）和大皰性表皮壞死松解症等皮病，常伴有發熱與肝腎等臟器損害，重者致死。致病物相對集中在三氯乙烯、農藥和荒酸二甲酯。疾患常通過皮膚直接接觸發病。潛伏期最短2h，最長5周。

簡介

因職業接觸某些化學物所致泛發全身的剝脫性皮炎、重症多形紅斑(Steven-Johnson Syndrome）和大皰性表皮壞死松解症等皮病，常伴有發熱與肝腎等臟器損害，重者致死。由於其形態特異，病情嚴重，致病物又相對集中在三氯乙烯、農藥和荒酸二甲酯，而受到越來越多臨床醫師和衛生醫師的關注。

職業性致病化學物

迄今為止業已報導的引起本組疾患的職業性致病化學物主要有三氯乙烯、1605、樂果、甲胺磷、農思它、荒酸二甲酯和丙烯腈等

接觸方式與侵入途徑

本組疾患常通過皮膚直接接觸發病，例如以TCE清洗金屬、塑膠等物件時，所採取的浸洗、擦洗、蘸刷、蘸洗等方式多為手工操作，又不常戴手套；背負農藥噴霧器在農田噴樂果、農思它等農藥時因噴霧器漏損使藥液流溢在背、臀、下肢或衣褲被浸濕；搬運時丙烯腈溢入手套內等而致皮膚直接接觸。此外，經空氣播散的氣態TCE的吸入途徑也不容忽視。例如，用作清洗的TCE，其盛具(缽，多為廣口)與洗槽常不加蓋而敞口，加上環境擁擠，又乏通風排氣設施，甚至門窗關閉，致使空氣中TCE濃度可達345～377mg/m3、49.2～1　083mg/m3和7.3～2　545mg/m3（國家標準30mg/m3），或個體樣本濃度達912和518mg/m3（高於美國政府工業衛生會議推薦的TLV270mg/m3）。

發病率

本組疾患在接觸人群中發病率低。據有同工種接觸例數的報導，由TCE所致者，在該患者所在部門的發病例數與接觸例數之比，分別為(5/200)±（2.5%±）、1/19（5.3%）與2/23（8.7%)及1/8（12.5%)，均低於20%。我國廣東的發病率據推算低於1%。

臨床表現

由前述化學物所致者主要表現為剝脫性皮炎、大皰性表皮壞死松解症和重症多形紅斑，也有表現為多形紅斑的。

潛伏期

最短2h，最長5周。有機磷農藥、荒酸二甲酯和丙烯腈的潛伏期為2h～3d，相對較短；TCE的潛伏期為3d～5周，相對較長，且大多數在2～4周間。就所致病種而言，個別重症多形紅斑潛伏期超過1個月，個別剝脫性皮炎潛伏期不足1個月。

初發部位

常為直接接觸部位或暴露部位，如手、前臂、面部等，繼之泛發全身，但也有起病就呈泛發分布的。

皮損類型

皮損形態比較特殊，本組剝脫性皮炎早期皮損或可呈泛發性丘疹、水皰，晚期則明顯脫屑，呈典型剝脫性皮炎表現。有報導指出發熱和面部水腫，特別是眶周水腫，以及在皮損剝脫同時大多數屈面、口周和肛周出現皸裂，是TCE所致剝脫性皮炎的常見特徵。本組疾患各型皮損之發生髮展規律與各相應病種相符，可伴發熱，重者常伴內臟損害。

內臟損害

上述類型皮損常伴有發熱及單臟器或多臟器損害。受累臟器以肝臟最為多見，次為腎臟，個別累及肺、心，甚至發生敗血症、腦病和DIC。

病程與轉歸

本組疾患病程除個別短於1個月外，一般都在1～2個月，長的可達4～5個月，後者主要見於重症多形紅斑。

輔助檢查

一般檢查

除有與內臟損害相應的肝腎功能異常外，血白細胞計數可輕中度偏高，部分病例血嗜酸性粒細胞增高(6%～12%）。有關本組疾患的免疫檢測資料極少，賈國良等報導的1例1605所致重症多形紅斑E花環形成率0.85，淋巴細胞轉化率0.95，均高於正常水平。

發病機制的探討

由職業性化學物所致本組疾患的發病機制尚未完全明了。

診斷與鑑別診斷

診斷要點

（1）有TCE、農藥、荒酸二甲酯及丙烯腈等化學物的職業接觸史。(2)呈剝脫性皮炎、重症多形紅斑、大皰性表皮壞死松解症或多形紅斑等多種類似藥疹的臨床表現。(3)病情嚴重程度與接觸劑量無關。(4)再接觸再發。(5)嗜酸性粒細胞、E花環形成率和淋巴細胞轉化率可能增高。(6)接觸TCE者血清三氯乙醇及尿三氯乙酸可能陽性。(7)以適當濃度的可疑化學物作皮膚斑貼試驗可能陽性。(8)皮膚病理組織學檢查有助皮損分型。(9)參考作業環境資料、有關化學物毒性資料與相關信息，以及同工種或其他接觸人群發病資料。(10)必須排除藥疹等類似疾患。

鑑別診斷

本組疾患需與藥疹、猩紅熱、內臟惡性疾病的皮膚表現、中毒性紅斑及毛髮紅糠疹等疾病鑑別。由於臨床表現相似，本組疾患特別應注意與藥疹鑑別，發病前的職業接觸史以及病情演變與職業接觸間的密切關係是鑑別要點。

可選用的體外細胞免疫診斷方法

職業病的診斷要點之一是必須確定病因。作為體內試驗的皮膚斑貼試驗和吸入激發試驗有時有一定危害性，可否藉助在藥疹中 套用的特異性淋巴細胞轉化試驗和/或特異性白細胞移動抑制試驗來找出職業因素所致本組疾患的致病化學物呢?

關於本組疾患的命名

本組疾患與由諸如磺胺類、巴比妥類及砷劑等藥物引起的藥疹頗為相似。藥疹(drug eruption），又稱藥物性皮炎(dermatitis medicamentose），是指藥物通過各種途徑(也即不限於皮膚接觸)進入人體後引起的皮膚、黏膜反應，嚴重時常伴有內臟病變。其臨床表現多種多樣，常酷似某些皮膚病形態，故有猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、多形紅斑、重症多形紅斑、蕁麻疹形、紫癜、大皰性表皮壞死松解形及剝脫性皮炎等名稱。其中重症多形紅斑、大皰性表皮壞死松解形及剝脫性皮炎病情嚴重，處理不當可危及生命。由此可見本組疾患與藥疹不同之處主要在於致病物的來源：前者因工作關係接觸了職業環境中的化學物所致，後者因疾病接受治療的藥物所致。故而有將前者稱之為“藥疹樣反應”的。筆者認為“反應”不屬疾病名稱範疇；鑒於藥疹又稱為“藥物性皮炎”，建議稱其為“職業性藥疹型皮炎”，這樣既反映了疾病本質，又符合疾病命名而易為大家所接受。

引起職業性藥疹型皮炎的化學物品種逐漸增多，意味著接觸人數在不斷增多。以TCE為例，NIOSH估計每年約有350萬工人有時有接觸，約有10萬工人全部工作時間都接觸。據我國廣東省某市199 6年調查資料，該市直接接觸TCE的工人共3　000餘人，不直接接觸但接觸作業環境空氣中的TCE約4萬餘人，加上企業工人的流動性大，推測該市3年接觸TCE總計8萬餘人。儘管本病發病率低，但病情重，死亡率高。只要對此病有了認識，就會在日常醫療工作中提高警惕，遇到藥疹型病員時不忘詳細詢問職業史，以便早期作出病因診斷(包括不斷發現新的致病物與其他臨床類型)，及早脫離致病物與致病環境，並按藥疹治療原則積極處理。