白馬手術是根據對海綿竇顯微解剖的研究，認為在海綿竇的上壁上，後床突前外側緣、動眼神經入口的前緣和頸內動脈穿過硬腦膜處三點之間的三角區（稱為內側三角）內無重要結構，可作為進入海綿竇內手術的入路，直接修補CCF。到1987年共治療3例，均獲滿意的療效。此術可按病變在海綿竇內的部位不同，分別採取同側入路或對側入路。
基本介紹
- 中文名：白馬手術
- ICD編碼：38.6118
手術名稱,分類,ICD編碼,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
白馬手術
分類
神經外科/腦血管疾病的手術/頸內動脈-海綿竇瘺手術
ICD編碼
38.6118
禁忌症
因手術侵襲較大，不適於高齡體弱和伴有心、腎功能障礙者。
術前準備
應了解顱底動脈環的左右側交通情況是否正常。其它同一般開顱術。
麻醉和體位
一般採用氣管內插管，全身麻醉。病人半坐位，頭架固定，如為同側入路則將頭轉向健側約15°，如為對側入路，則將頭轉向病側。
手術步驟
1.同側（病側）入路
適用於海綿竇內頸內動脈水平段、後曲段和後升段外側面的病變。
（1）採用顳下、翼點經側裂的骨瓣開顱。
（2）沿著蝶骨小翼和前床突的上緣切開顱底硬腦膜。
（3）向前推開硬腦膜，磨除前床突和視神經管的上、外側壁。切開隨視神經入視神經管內返折的硬腦膜。
（4）沿著頸內動脈前曲段的前緣分離視神經鞘的外側，即可將內側三角顯露出來。為了顯露頸內動脈水平段的外側部分，則沿著水平段起始部的外緣將內側三角切開，並用止血物沾粘膠或止血劑biobond-soaked oxycel或fibrinogen-soaked gelfoam和thrombin-soaked gelfoam填塞海綿竇的前下腔內前外側部分。
（5）用同法填塞海綿竇內側腔，並切開內側三角的內側緣，同時將後曲段也顯露出來。然後在內側三角的後面，即在動眼神經進入海綿竇硬腦膜處和後床突外側緣之間，也用填塞的方法填充海綿竇的後上腔和外側腔的後部。至此可將頸內動脈海綿竇段完全顯露。
（6）找到病變的瘺口，加以夾閉或修補。
（7）徹底止血後關顱。
2.對側（健側）入路
適用於頸內動脈水平段內側面的病變。
（1）同一方法開顱，只不過是方向相反。抬起額、顳葉，看清雙側視神經和雙側前床突後，在兩側床突間蝶骨平台上切開硬腦膜。
（2）顱底硬腦膜用絲線向上牽開，磨除病變側的前床突、視神經管的上壁和內側壁，以及偏向病側部分的蝶骨平台和鞍結節。但蝶竇內的黏膜要保存完整。切開視神經管內返折的硬腦膜。
（3）從中線找到頸內動脈前曲段開始端的內側緣、斜行將鞍結節和蝶鞍前壁的硬腦膜加以切除，將內側三角的內緣顯露出來。
（4）為了充分顯露水平段的全部內側面，需沿前曲段的內緣和前緣切開硬腦膜，並沿著內側三角的內緣切開鞍隔的硬腦膜外側部分。在內側三角的內前方分離，用止血物質填充後即達海綿竇前下腔的內側，顯露出頸內動脈水平段的內前部分。繼續向後分離和填充，可使海綿竇的內側腔頂開放，顯露出水平段的內後部分。
（5）找到病變，將瘺孔加以夾閉、結紮或切除縫合。
（6）開放的鼻旁竇和缺損的硬腦膜，要用肌肉片和闊筋膜加以填充和修補。嚴密止血後常規關顱。
術中注意要點
1.頭部抬高不宜超過30°，要注意切開海綿竇時發生氣栓。
2.關顱前應置病人於平臥位，觀察止血是否徹底。
術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
併發症
1.顱內血腫，常為術中止血不夠徹底所致。
2.腦血管痙攣及腦供血不全，應根據不同情況採取不同措施。
