白血病腎損害

白血病是由於造血系統中某一系列細胞的異常腫瘤性增生，並在骨髓、肝、脾、淋巴結等各臟器廣泛浸潤，外周血中白細胞有質和量的異常，紅細胞和血小板數量減少，從而導致貧血、出血和感染等臨床表現的造血系統的惡性腫瘤性疾病。本病為青少年時期發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。白血病細胞進入血流浸潤破壞其他組織和器官，可產生各器官受損的相應表現。

白血病腎損害

白血病可引起腎臟損害，多為白血病細胞的直接浸潤或代謝產物致腎損傷，也可通過免疫反應、電解質紊亂損傷腎臟，表現為急性腎衰竭、慢性腎衰竭、腎炎綜合徵及腎病綜合徵。

腎臟浸潤的發生率

屍檢材料分析顯示，白血病時腎臟白血病細胞浸潤非常常見，其發生率在42%～

89%之間。Norrjsc報導214例白血病的腎浸潤發生率為52%。Barcos等對1206例白血病的屍檢分析顯示，白血病腎臟浸潤占42%。國內的兩組屍檢資料分別觀察了155例和104例白血病病理表現發現．87%～89%有腎臟浸潤。不同類型白血病腎臟浸潤的發生率有所不同，以慢性淋巴細胞白血病最常見，慢性淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病和急性粒細胞白皿病的腎臟浸潤分別占63%、53%、38%和33%，並且隨著治療的改進，急性白血病的腎臟浸潤發生率已明顯減少，而慢性白血病的腎臟浸潤發生率無明顯變化。除淋巴結和脾臟之外，腎臟是白血病臟器浸潤的另一常見器官。

發病機制

（一）白血病細胞浸潤 白血病細胞常直接浸潤腎臟，其浸潤部位包括腎實質、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。腎浸潤的發生率高可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關。急性單核細胞白血病及急性淋巴細胞白血病時最易浸潤腎臟。

（二）腎小球疾病 惡性腫瘤患者可出現由免疫機制所致腎小球疾病，有些學者又稱之為副腫瘤性腎小球病(paraneoplastic glomerulopathy)。據文獻報告白血病合併的副腫瘤性腎小球病多見於慢性淋巴細胞白血病（簡稱CLL)，可表現為膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、微小病變腎病以及局灶節段性腎小球硬化症等多種腎臟病理表現，每一種病理類型的發病機制可能有所不同。可能的機制包括：①冷球蛋白血症腎損害：慢性淋巴細胞白血病的腫瘤細胞可分泌大最的多克隆免疫球蛋白而形成混合性（Ⅱ型和Ⅲ型）冷球蛋白血症。少數患者的腫瘤細胞尚可分泌單克隆的免疫球蛋白產生I型的冷球蛋白血症，冷球蛋白沉積腎臟而導致腎損害門。常見的光鏡病理表現為膜增生性腎炎。②非冷球蛋白性的特殊蛋白沉積性腎損害：腫瘤細胞產生單克隆的免疫球蛋白輕鏈，後者沉積在腎臟導致輕鏈

沉積病以及腎臟澱粉樣變性；少數患者可發生免疫觸鬚樣腎小球病，表現為腎小球內微管樣結構物質沉積，腎小管基底膜無輕鏈沉積。③細胞免疫致病：慢性淋巴細胞白血病可出現T輔助細胞/T抑制細胞比例異常，導致T細胞免疫功能紊亂，並可釋放多種細胞因子導致腎小球通透性增加，而引起蛋白尿，甚至腎病綜合徵。④感染：某些病毒感染可能通過不同機制同時導致腎臟損害和白血病。例如，C型肝炎病毒感染可以刺激B淋巴細胞單克隆增殖而誘發B-細胞性CLI或非霍奇金淋巴瘤，同時也可導致膜增生性腎炎或膜性腎病。

（三）代謝異常 白血病患者的核蛋白代謝加速，尿酸生成增加，可在化療前或化療過程中出現高尿酸血症並可出現急性高尿酸血症腎病、慢性高尿酸血症腎病以及尿路結石。隨著在抗腫瘤治療過程中別嘌呤醇的常規預防性使用，由於高尿酸皿症導致的腎損害發生率已明顯減少。但是，在腫瘤負荷過重或使用快速有效的治療方案治療後，腫瘤細胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，特別是在未使用別嘌呤醇預防或合併脫水或尿pH值偏酸時，則易造成尿酸沉積於腎組織導致急性尿酸腎病，甚至急性腎衰竭。

（四）電解質紊亂 少數白血病患者可出現高鈣血症，其發生的原因可能是由於白血病細胞浸潤骨骼引起骨質破壞，或腫瘤細胞旁分泌甲狀旁腺激素相關蛋白( PTHrP)，導致過多鈣釋放進入血液循環所致。持續長期高鈣血症可導致高鈣血症性腎病。白血病病程中可出現低血鉀，也可導致腎小管損害。

（五）其他單核細胞和粒一單核細胞白血病可產生大量溶菌酶，使近端腎小管受損，表現為低血鉀、酸中毒、鹼性尿及腎性糖尿。此外，某些化療藥物也可導致腎臟損害（詳見腫瘤治療過程中的腎損害章節）．例如甲氨蝶呤( MTX)。約90%的M'TX以原形經尿中排泄，大劑量靜脈注射MTX可以導致此藥物在腎小管內沉積以及造成腎小管損傷。由於MTX在酸性環境中溶解度降低，因此在酸性環境巾以及在低血容量時（腎小管液中MTX濃度增高）更易形成黃色沉澱，甚至成大塊結晶，在腎小管內沉積，引起小管擴張及損傷，尿路梗阻及腎功能不全。

病理變化

（一）白血病在腎組織浸潤表現

腎重量明顯增加，腎臟表面有時可見出血。病理改變分為兩型：①瀰漫浸潤型。腎大，顏色變白，切面上髓放線紋理不清，鏡下腎單位被浸潤腫瘤細胞分成間隔。見於急、慢性白血病。②結節型。可見數毫米到數厘米大小不等的結節，急性門血病者病變可分布於皮質和髓質，慢性白血病者的病變多分布於皮質和皮髓質交界處。腎臟白血病細胞浸潤以急性淋巴細胞白血病最常見，其次為慢性淋巴細胞白血病，而急性粒細胞白血病相對少見。

（二）腎小球病

本病常見於慢性淋巴細胞型白血病，最常見的病理類型為膜增生性腎炎，其次為膜性腎病，也可表現微小病變腎病、局灶節段腎小球硬化症、ANCA相關性新月體性腎炎，少數患者可表現為輕鏈沉積病、免疫觸鬚樣腎小球病和腎臟澱粉樣變性等特殊蛋白沉積病。

（三）尿酸腎病的表現

某些患者腎小管、腎盞、腎盂有尿酸結晶沉積，甚至形成尿酸結石，同時發現腎小管擴張及損害等梗阻性腎病組織學改變。腎間質呈間質性腎炎改變。

（四）高鈣血症性腎病及慢性低鉀性腎病的相應表現（參見第十五篇第3,4章）。

臨床表現

（一）白血病腎臟浸潤表現

白血病腎臟浸潤相當常見，但絕大多數患者無症狀．部分患者可出現鏡下血尿、白細胞尿等尿化驗異常。極少數患者可出現雙腎明顯腫大、急性腎衰竭，經過化療後，腎功能可恢復正常。

（二）梗阻性腎病

為白血病的主要表現，大多數尿酸結晶或結石引起。少數由甲氨蝶呤治療所造成。依據尿酸沉積部位不同，可分為腎內梗阻和腎外梗阻性尿酸腎病。腎內梗阻性腎病主要由急性白血病、尤其是急性淋巴細胞白血病引起，血尿酸顯著升高，尿酸快速沉積於腎小管所致。而慢性白血病，血尿酸輕度緩慢升高．尿酸逐漸沉積於尿路．形成結石並引起腎外梗阻，長期可產生腎外梗阻性腎病。上述兩型可同時並存，腎臟常增大。尿酸腎病常出現腰痛，多為單側性，有時伴腎絞痛。尿檢可見鏡下血尿，有時呈肉眼血尿，尿中可檢出大量尿酸，有時可有尿酸結石排出。部分患者可出現少尿或無尿型急性腎衰竭。

（三）腎小球疾病表現

約50%的患者腎臟病和白血病表現同時出現，甚至於少數患者以腎臟病為首發表現而就診。85%的患者表現為腎病綜合徵.1/3的患者可有不同程度的腎衰竭表現。經過有效的化療後．多數患者的腎臟表現可獲完全緩解。

（四）腎小管-間質病變表現

少數患者可以腎小管損傷及間質病變為突出表現。臨床表現多尿、腎性糖尿、鹼性尿，嚴重者出現急性腎衰竭，此時雙腎增大。偶表現為腎性尿崩症。

（五）慢性腎衰竭

極少數患者由於對治療效果不佳或治療不及時．腎臟病變可緩慢進展成慢性腎衰竭。

診 斷

白血病引起腎臟浸潤非常常見，但多數無臨床表現．故在白血病的診治過程中應密切觀察，一旦出現尿異常（蛋白尿、血尿、腎性糖尿、尿溶菌酶升高等）、腎區疼痛或腫塊時，應及時做腎臟B超檢查有助於確診，，必要時可行腎活檢。

白血病腎損害的診斷，須滿足如下3個標準：①腎臟病表現出現在白血病確診之前、同時或之後；②腎臟病表現隨著白血病的緩解而緩解；白血病復發後腎臟病再次出現或加重；③冷球蛋白血症陽性或有M帶。

白血病化療前及化療中檢查血尿酸、尿尿酸、血常規、腎功能及電解質等，可早期發現尿酸腎癇及電解質紊亂。

治療與預防

主要治療白血病，防止白血病腎臟浸潤及尿酸腎病。

1. 白血病的治療 根據白血病的類型採用不同的化療方案（可參閱血液病專業書籍）．由於同時存在多系統的病變和影響療效預後的多種因素，通常需與血液病專科醫師共同協商後制訂合理治療方案。隨著白血病治療緩解，腎臟病可相應好轉。發生腎衰者，可考慮腎臟替代治療。

2．防止尿酸腎病首先避免脫水及酸性尿等誘發尿酸沉積因素。化療前至少三天開始用別嘌呤醇，控制血尿酸和尿尿酸在正常範圍；化療期間應補充液體、鹼化尿液，使尿pH維持在6. 2～6.8之間。已發生尿酸腎病時，除繼續用別嘌呤醇外，還需加鹼性藥及補液以減少尿酸的沉積。