癌症三級止痛

定義

世界衛生組織提出，“2000年為多數癌症患者解除疼痛”的戰略目標。它體現了控制癌症疼痛已成為實行人道主義的重要治療措施。1984年世界衛生組織邀請28位醫學、藥學及護理專家討論制定出“三級止痛”方案，其內容簡介如下：　輔佐劑是指鎮靜安定藥、冬眠靈、安定、類固醇類、潑尼松、地塞米松等藥，根據病情需要，選擇輔佐劑。

癌症三級止痛階梯療法指導原則

中華人民共和國衛生部

（1993年5月14日發布）

由於腫瘤的發生率在世界各地都有明顯增高的趨向，目前已成為居民死亡的重要原因，嚴重威脅人民的生命和健康。當前，我國每年癌症發病人數約160萬，每年死於癌症的人數已由70萬上升到約130萬。世界衛生組織（WHO）和我國衛生部都已將癌症列為急需解決的重點問題之一。

癌症疼痛是一個普遍的世界性問題。有效的止痛治療，尤其對於晚期癌症病人，是世界衛生組織癌症綜合規劃中四項重點之一。據世界衛生組織統計，目前全世界每年新發生的癌症患者約有700萬，其中30～50%伴有不同程度的疼痛。在我國，最近的調查表明：在綜合醫院和專科醫院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。由於整個社會，甚至醫務人員對這一問題認識不足，致使在世界範圍內有300～350萬癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及時處理。我國是世界上最大的開發中國家，由於多種原因很多癌症病人在確診時已屬晚期。因此，癌症止痛及姑息治療在我國具有更為重要的意義。

世界衛生組織於1982年在義大利組織了專家會議，成立了世界衛生組織癌痛治療專家委員會。經討論一致認為套用現有的和為數有限的鎮痛藥物就可以解除大多數癌症病人的疼痛。並提出到2000年達到在全世界範圍內“使癌症病人不痛”的目標。我國於1990年12月首次在廣州與世界衛生組織共同組織了全國性專題會議和學習班。我部於1991年4月以衛藥發（91）第12號文下達了關於我國開展“癌症病人三級止痛階梯治療”工作的通知。其目的是保證醫療上正當使用止痛劑，解除癌症病人的疼痛；但也要加強管理，防止濫用。1992年我們在北京、合肥組織了國際學術會議和第二屆學習班。為了使癌症病人三階梯止痛治療工作順利進行，我們參考WHO的方案，制定了適合我國情況的指導原則，供各地有關人員參考。

癌痛治療的三階梯方法

對於癌症疼痛一般應首先明確診斷，以後再採取相應的方法治療。目前國際上通常將癌症病人的疼痛分為四類：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）與癌症相關的疼痛；（3）與癌症治療有關的疼痛；（4）與癌症無關的疼痛如病人原來就有的痛風和關節炎等。從我國最近的調查中，（1）（2）原因分別占78.6%和6.0%，（3）占8.2%，而（4）占7.2%，並有6.7%的病人是由兩種以上原因引起的疼痛。不言而喻，對於（1）（2）兩種原因引起的疼痛，抗腫瘤治療可在一定程度上使疼痛緩解，所以治療原則應是抗腫瘤加止痛；而對（3）（4）兩種原因引起的疼痛則需進行止痛和其他有關的輔助治療。

所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質和原因作出正確的評估後，根據病人的疼痛的程度和原因適當地選擇相應的鎮痛劑，即對於輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮痛劑類的止痛劑；若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物；若為重度疼痛應選用強阿片類藥物（表1）。注意鎮痛劑的使用應由弱到強逐級增加。

癌痛藥物治療的主要原則

口服給藥

應選擇口服給藥途徑，儘可能避免創傷性給藥途徑，這樣便於病人長期用藥。尤其是對於強阿片類藥物（如嗎啡片及糖漿等），適當口服用藥極少產生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1%）。這是因為癌症病人所要求的是鎮痛效果，而不是精神上的享受。同時，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。

按時給藥

止痛藥應當有規律地“按時”給藥（3～6小時給藥一次）而不是“按需”給藥——只在疼痛時給藥。

按階梯給藥

（參見圖和表1）。

表1 三階梯止痛方法

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階 梯 　治 療 藥 物

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輕度疼痛 　非阿片類止痛藥士輔助藥物

中度疼痛　 弱阿片類±非阿片止痛藥±輔助藥物

重度疼痛　 強阿片類±非阿片止痛藥±輔助藥物

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用藥應個體化

即應注意具體病人的實際療效。

止痛藥劑量應當根據病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應對藥量限制過嚴，導致用藥不足。

疼痛的分級及療效的評價

分級

0級：無痛

1級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，並能正常生活，睡眠不受干擾。

2級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。

3級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現或被動體位。

療效的評價

由於疼痛是一主觀現象，目前對給藥後療效的評價常用的方法有二：（1）主訴疼痛程度的變化，（2）劃線法，即將疼痛分為0度～10度（不痛、輕微疼痛到極度疼痛），讓病人在服藥後自己劃線以表示疼痛程度的變化。這種方法已在很多國家套用，不但可以明確表達病人疼痛的程度，而且可以反映給藥後的動態變化。

療效可根據以上記錄分為：

完全緩解（CR）：治療後完全無痛。

部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活。

輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。

無 效（NP）：與治療前比較無減輕。

根據三階梯原則推薦的幾種鎮痛劑

（表2，3，4）。

表2 用於輕度癌痛的藥物

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種 類　 藥 物　 每次推薦劑量 　用 法 　副 作 用

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胃腸功能紊亂，大

代表藥物　阿斯匹林　100～250mg　口服　q4～6h 便出血，若每天>4克能增加副作用

主要藥物 撲熱息痛　500～1000mg　口服　q4～6h　 肝臟毒性損害

去痛片　 1～2片　 　口服　q4～6h

可選擇藥物 布洛芬、高烏甲素、消炎痛栓劑（肛內）

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表3 用於中度癌痛的藥物

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種 類　 藥 物　 每次推薦劑量　 用 法 　副 作 用

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代表藥物 　可待因　 30～60mg　口服q4～6h　便秘

主要藥物 氨酚待因* 1～2片 口服q4～6h 　便秘、肝毒性損害、

氨酚待因Ⅱ號**　 　1～2片口服q4～6h 　頭昏、噁心、嘔吐

強痛定　30～90mg 口服q4～6h

100mg 肌注 q6～8h

曲馬多　50～100mg 口服q4～6h 頭昏、納差、噁心、嘔吐、多汗

100～200mg 肌注6～8h 　偶有心慌、氣短

可選擇藥物 高烏甲素注射液、丙氧氨酚片***

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*氨酚待因為可待因8.4mg和撲熱息痛500mg製成的片劑

**氨酚待因Ⅱ號為可待因15mg和撲熱息痛300mg製成的片劑

***丙氧氨酚為萘磺酸右丙氧芬和撲熱息痛的複方製劑口服q4～6h

表4 用於重度癌痛的藥物

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代表藥物 嗎啡口服片*

推薦劑量：首次給藥5～30mg,個體差異很大,應調整找出合適劑量以完全控制疼痛為準

用 法：口服．皮下或肌注q4～6h

副作用：便秘、噁心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制

主要藥物 哌替啶

用法：首次給藥50～100mg 口服，必要時也可肌注，q3h

副作用：噁心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經中毒症狀（如震顫、煩躁、抽搐）

二氫埃托啡

用法：首次給藥20～40μg 舌下q2～3h

副作用：噁心、嘔吐、頭昏、納差

可選擇藥物 丁丙諾啡、美散痛、安儂痛、羥甲左馬喃、二氫嗎啡酮

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*也可採用嗎啡緩釋片

輔助藥物的使用

輔助藥物的使用原則包括：（1）治療特殊類型的疼痛；（2）改善癌症病人通常發生的其它症狀；（3）增加主要藥物的鎮痛效果或減輕副作用；（4）輔助藥物不能常規給予，應根據病人的需要而定。

正確、適當地套用輔助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。有明顯焦慮的病人如同時給予奮乃靜、氟哌西醇、安定等，不但疼痛減輕，而且病人伴有的失眠、煩躁等症狀均可得到緩解。對神經受壓或損傷及顱內壓增高引起的疼痛，如同時給予皮質激素，鎮痛效果可以明顯加強。

注意事項

何時開始鎮痛藥物治療？

一般傳統觀念認為多在患者臨終前數周（例如最後的二個月）開始鎮痛藥物治療。但是實際上在“終末期”到來之前數月，甚至數年患者就已出現間斷的或持續性和頑固性疼痛，給病人帶來難以忍受的痛苦。醫護人員應當改變觀念，對有疼痛的病人應果斷地採取各種治療手段，設法解除病人的痛苦。從根本上講，沒有任何理由去等待那個所謂的“終末期”，讓病人忍受本可控制而由於人為的原因不去控制的精神上和肉體上的痛苦。不但如此，疼痛還將使病人一般狀況迅速惡化，免疫機能降低，對進一步治療十分不利。

各期病人和各類疼痛的處理原則

對早期病人的持續性疼痛可採用非藥物性治療方法，如充分解釋使病人放鬆、氣功鍛鍊、針對腫瘤本身的各種治療和物理治療等。隨著腫瘤進展或治療失敗，只有鎮痛藥物才能有效地控制疼痛；此後，患者進入需要長期持續使用麻醉劑的階段。麻醉藥物的需要劑量往往大大超過一般常用劑量。然而，這種大劑量、超長期的治療方案在目前晚期癌症患者疼痛的治療中起著非常重要的作用。嗎啡是人類最早使用，目前仍廣泛套用的麻醉劑。用於治療劇烈疼痛的推薦劑量一般為肌肉注射10mg，這一劑量適宜術後止痛，若用於控制癌症疼痛往往需要更大的劑量。因此，10mg肌注或相當於這一肌注劑量的口服嗎啡可以作為起始劑量套用，用藥後應立即對疼痛緩解作出評價，直到選出合適的劑量完全控制疼痛為止。目前多數專家套用的劑量是分次口服60～3000mg/日。迄今，尚無最大限制劑量報告。臨床常見不足量治療的原因有二：一是劑量偏低，二是給藥間隔時間過長。增加嗎啡用量，可以緩解那些不斷進展的癌性疼痛，但嗎啡對神經損傷性疼痛療效較差。

a．通常對針刺樣疼痛有效。

b．通常對伴有感覺異常的疼痛如淺表性的灼痛有效。

c．通常對神經受壓，脊髓壓迫及顱內高壓所致的疼痛有效。

神經損傷性疼痛主要見於神經乾損傷後。腫瘤本身及其各種治療方法均可引起這種損害。由於麻醉劑對這類疼痛療效不佳，增加劑量只會加重副作用而沒有相應的療效增加。抗抑鬱藥及抗驚厥藥治療這一類疼痛有效，但必須合理掌握給藥時間並讓病人了解需要耐心等待療效的出現。另外，有的病人可以通過交感神經阻滯或硬膜外阻滯得以緩解。

如何合理地聯合或交替套用前述的各類藥物，以期提高鎮痛效果、減少耐受和減輕副作用，是目前值得深入研究的課題。我國各地醫務工作者已積累了相當的經驗，希望不斷總結交流，制定符合我國情況的聯合及交替用藥的常規。

給藥途徑問題

絕大部分癌症疼痛可以通過口服止痛藥物得到良好的控制，對於一些晚期不能口服的病人可採用頰/舌下含藥的方法給藥，療效與口服相當。直腸給藥在上述兩種方法均不能應時才予以考慮。有人報導肛門栓劑用藥比口服時的劑量有時要大一些才能顯效。另外其他鎮痛藥如曲馬多和一些輔助止痛劑如消炎痛等也可肛門給藥。

不能口服或口含用藥的病人，最合適的給藥途徑是皮下或靜脈連續給藥。現有多種超小型藥泵，將其蝴蝶針置於皮下或中心靜脈管內以保證持續不斷地給藥。這種給藥方法需要2～7天更換一次針頭。

除此以外，尚有極少數病人需要椎管內麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。應該慎重選擇這種給藥途徑，因為操作比較複雜，護理也需特別謹慎，否則會給終末期患者及其家屬帶來諸多不便。臨床上，或統計學上並沒有證明這種治療方式能在降低藥物用量、減少毒副作用、增加治療效果諸方面具有更大的優越性。

耐受性的防止和處理

如前所述，對於慢性疼痛長期使用鎮痛藥物的病人，耐受性是一個實際問題。隨著用藥時間延長，所需的藥量也愈來愈大，各種不良反應也隨之而來。以致病人生活質量下降，甚至不能自理生活。根據多數學者的經驗，解決或減少藥物耐受性的方法有：（1）儘可能綜合套用輔助藥加強鎮痛效果；（2）交替套用不同類型的鎮痛藥而不要自始至終單用一種藥物；（3）病人疼痛減輕後，藥物劑量可在數日後逐漸調整，用藥間隔時間也可適當延長；（4）配合其他止痛方法和給藥途徑。

醫護人員觀念的更新

為了實施三階梯止痛方法，醫護人員應加強學習，更新某些觀念。

（1）對癌症疼痛和姑息治療應予重視。WHO已將這一項目與病因預防、早期發現和早期診斷及根治性綜合治療並列為世界範圍內解決腫瘤問題的四個重點。通過控制疼痛和姑息治療，可以改善病人的生活質量，以致延長生存時間；

（2）世界各地包括我國的經驗業已表明：三階梯止痛方法，即使用現有比較簡單的方法可使80%－85%的癌症病人完全無痛；

（3）只要適當掌握，麻醉藥品的精神依賴，即成癮十分罕見。所以醫護人員及家屬甚至病人都不必顧慮。當然，我們也不提倡不必要和不適當地使用鎮痛藥物；

（4）在醫學教育中應加入對癌痛治療的內容，使醫學生不但學會如何治療癌症而且應掌握癌症引起的疼痛的治療方法。

麻醉藥品的供應和管制

40餘年來，我國在禁毒、戒毒方面的成績是很大的。但在近幾年，吸毒現象在我國一些地區又開始蔓延。我國政府已加強了對麻醉藥品的管理並成立了麻醉品專家委員會。但是麻醉品的濫用不應影響醫療上麻醉藥品的正常使用。

為此，衛生部已於1991年4月下達了開展“癌症病人三級止痛階梯治療”工作的通知。目前，在市縣級醫院麻醉藥品已保證供應，包括口服氨酚待因、可待因、嗎啡及二氫埃托啡等阿片類藥物。但需憑醫生處方領取。嗎啡、度冷丁和二氫埃托啡套用麻醉藥品專用的紅色處方，氨酚待因可用普通處方。對於麻醉藥品醫生在使用時應在病例上登記，藥品管理應當掌握兩個基本原則：（1）保證病人鎮痛藥的需求，做到正確和充分地套用，包括麻醉藥品；（2）保證安全管理，禁止濫用麻醉藥品。

預後預防

癌性疼痛護理

癌性疼痛護理疼痛是腫瘤患者最常見卻又最難控制的症狀之一。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界每年有1000萬新發癌症患者，600萬人死於癌症，其中50%的患者有癌性疼痛症狀，70%的晚期癌症患者以疼痛為主要症狀。在疼痛患者中，因各種原因使50%～80%的疼痛沒有得到有效控制。當前，中國每年新發癌症患者數約180萬，每年死於癌症的人數達到140萬。研究表明，中國癌性疼痛病人發病率高達50%左右，疼痛的原因以腫瘤直接引起的疼痛占第1位約占80%，同時治療腫瘤也可引起疼痛，發生率占10%左右。其他10%為與腫瘤相關或無關原因。 　

預後：對於可能治癒的癌症患者，確切有效的止痛可以明顯改善病人的一般情況，使其順利地完成臨床放療、化療等抗腫瘤治療計畫，達到治癒的目的。對於難以治癒的患者，有效的止痛可以使其獲得較為舒適的帶瘤生存，提高其生存質量，並可能延長其生存期。事實上，讓癌症患者無痛或儘量使疼痛減輕到可以耐受的程度是完全能夠做到的。根據WHO公布的資料，單純使用止痛藥物可使90%的疼痛得到不同程度的緩解。 　

預防：加強對腫瘤的防治，是防止出現癌性疼痛的根本辦法。癌痛治療與腫瘤治療同等重要，不僅可增強腫瘤治療效果，提高患者生活質量，延長生存期限，還能期癌症患者在相對無痛的狀態下有尊嚴地走完人生最後旅程。