用雙吻合器行直腸癌前切除術

用雙吻合器行直腸癌前切除術的別名是雙吻合器前切除術，分類是普通外科和肛管、直腸手術和直腸癌手術和經腹腔行直腸切除吻合術。

基本介紹

• 中文名：用雙吻合器行直腸癌前切除術
• 分類：普通外科和肛管、直腸手術/直腸癌手術和經腹腔行直腸切除吻合術
• 別名：雙吻合器前切除術

ICD編碼

48.6303

概述

雙吻合器吻合技術是選用旋轉頭線狀閉合器將直腸斷端關閉，再用經過改進的端-端吻合器（PCEEA）從肛門伸入與近端腸袢行端-端吻合，這一方法解決了以往單一EEA吻合器對直腸殘端荷包縫合以及由於結、直腸兩連線埠徑不一致而導致的吻合困難。雙吻合器不但可順利完成低位，甚至超低位吻合，並明顯減低了吻合口漏的發生。自1980年Knight及Griffen提出此法，現已在國內外普遍開展。

上海瑞金醫院報導116例低位直腸癌中，81例（69.83%）採用雙吻合器進行低位或超低位吻合術，無手術死亡，吻合口漏發生率為4.4%，吻合口狹窄10.6%，局部復發率4.4%，充分顯示出其優越性。惟一的缺點是價格較貴，難以推廣。

適應症

用雙吻合器行直腸癌前切除術適用於距離肛門5cm以上的早期直腸癌，殘留直腸長度可行低位吻合者。

禁忌症

1.低位直腸癌切除癌腫遠端3cm時，肛直腸環需一併切除者，或無法進行端-端吻合者。

2.伴有部分結腸梗阻者，可考慮先做橫結腸造口或先施行Hartmann手術，2周后再做吻合術。

3.直腸中、下端癌病變已穿透腸壁並浸潤周圍結構者。

4.高齡、體弱，伴有其他嚴重疾患的心、肺、肝、腎功能不全者，無法耐受經腹切除手術者。

麻醉和體位

在持續硬膜外麻醉下，取截石位。

手術步驟

1.手術步驟基本同“用手法行前切除術”相同，在完成直腸游離、清除腫瘤平面以下3～5cm直腸周圍脂肪血管組織後，宜先用無損傷直角鉗在腫瘤平面以下阻斷直腸腔。

2.遠端直腸腔灌洗 擴肛至4指後經肛門鏡插入導尿管，以1∶4000洗必太溶液或稀碘伏溶液進行灌洗，徹底清除糞渣和脫落的腫瘤細胞。

3.閉合直腸殘端用旋轉頭線狀閉合器（roticulator 55）在直腸腫瘤平面以下3～5cm處閉合直腸殘端。在閉合器上緣斷離直腸，移去閉合器，此時直腸殘端已完全閉合。

4.移去標本，繼續進行腸系膜下血管根部淋巴結清除，並結紮、斷離腸系膜下血管及左側結腸系膜血管直至乙狀結腸擬切除的平面，斷離乙狀結腸，移去標本。

5.吻合 近側結腸斷端以2-0vicryl可吸收縫線做一荷包縫合，置入抵釘砧座，收緊荷包縫合，進行結紮。會陰組在完成直腸腔灌洗後，可放入弧形連線埠吻合器（PCEEA）桿身，收緊尾端螺轉器，使其錐形導頭自直腸閉合端中央戳孔而出，直至全部戳出為止，然後將近端結腸內抵釘砧座中心桿之套管套入錐形頭，旋緊尾端的螺旋栓至出現有色標記，完成對合。打開保險彈簧，握緊手柄，擊發切割，打釘吻合一次完成。最後放鬆尾端螺旋栓，轉動、退出吻合器。

6.檢查上下面切除圈是否完整，必要時用充氣試驗檢查吻合口是否嚴密，有無滲漏。

術中注意要點

1.要保證近端結腸有良好血供，特別在切斷、結紮左結腸血管時，必須注意保全降、乙結腸血管。

2.吻合時，兩斷端要有良好的對合，不應將脂肪組織嵌入，但清除脂肪血供範圍不能過大，以免影響吻合口血供。在女性切勿將陰道夾在兩切端內，以免引起直腸陰道瘺等併發症。

3.結腸拉下進行吻合時應無張力，如有張力，可游離結腸脾曲、鬆弛結腸系膜。

4.吻合前，肛門應充分擴張4～6指，使肛管括約肌鬆弛，並對遠端直腸腔以滅癌液灌洗，清除其中糞質及脫落的腫瘤細胞。

5.直腸遠側切斷平面與癌下緣距離一般為3～5cm，如疑有癌存留，應在切斷遠側做冷凍切片，如有癌細胞殘留，應改做Miles手術。

6.直腸癌切除術後，上海長海醫院常規放置雙套管負壓吸引。如吻合口位於腹膜外，雙套管從會陰部引出；如吻合口在腹腔內，則可從左下腹引出。

術後處理

用雙吻合器行直腸癌前切除術術後做如下處理：

1.留置導尿管接滅菌集尿袋，1周后測殘餘尿，如殘餘尿100ml應更換導尿管後繼續留置。拔除導尿管後應保持定時排尿，每4小時1次，並每2～3h飲水1杯，以利排尿。

2.後便頻和便秘者，可給予複方苯乙呱啶口服，日服3次，每次2片；同時可給予乳酶生口服，日服3次，每次4～6片；並鼓勵病人儘早恢復正常普食。

3.雙套管吸引於術後5～7d拔除。

4.繼續胃腸減壓，直至腸蠕動恢復、肛門排氣、即可拔除。減壓期間須靜脈補液。

5.術後第2天可進少量水，第3天進流食，第5天改半流食，以後根據情況逐漸改為軟食。

6.繼續使用抗生素。

7.術後第5天起，每晚口服液體石蠟30ml，共3～4次。

併發症

1.吻合口漏

對吻合口漏的處理上，預防比治療更重要。在完成吻合後要注意以下3點：①詳細檢查上下二個切除圈是否完整；②盆腔內灌滿生理鹽水後經肛門充氣檢查吻合口有無滲漏；③骶前應留置雙腔管持續吸引，防止盆腔積液以免吻合口浸泡在積液中，同時可觀察吸出液中有無糞汁。以上3點對防止和減少吻合口漏的發生是有效的。出現吻合口漏後，如無腹膜刺激徵象，可加強盆腔沖洗和全身套用抗生素及支持治療後，多能自行癒合。對伴有腹膜刺激徵象者應立即行腹腔引流和橫結腸失功能性造口術，術中宜對造口遠端腸腔進行清潔灌洗，清除其中糞便，造口應一期切開成形。

2.吻合口狹窄

文獻報導其發生率在0%～22%。引起狹窄因素有：①吻合口本身較細，成人吻合器套用34mm為宜；②術後恢復正常飲食延遲，導致糞便稀薄，不成形，以致術後缺乏成形糞便的自然擴張作用；③發生吻合口漏後易導致狹窄；④吻合口周圍脂肪、血管組織清除不夠夾在吻合口內，癒合時瘢痕增生導致狹窄；⑤超低位吻合的病例由於吻合口受到肛管括約肌收縮，特別是內括約肌張力的影響，更易發生狹窄，值得注意的是：術後2周應常規做直腸指診，了解吻合口情況，如發現狹窄傾向應每日指檢擴張，如無狹窄，術後1個月再複查一次，一般如能保持正常成形大便，以後將不再發生狹窄。

3.復發

直腸系膜全切除（TME）可有效地降低雙吻合器低位前切除術後的局部復發率，並保證了低位和超低位前切除術的安全性。TME的原則是直視下採用銳性分離的技術，切除腫瘤遠端直腸系膜不少於5cm。此外，患者局部復發率還與病理的早期有關。上海瑞金醫院曾報導TME在雙吻合器低位前切除306例，術後復發20例，復發率為6.7%，其中Dukes B期復發4例，占B期2.3%；C期復發9例，占12.5%；D期復發7例，占53.9%。因此，病期的分期對局部復發具有不容忽視的作用。