用藥差錯(medication errors) 是指在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不適當地使用藥物，造成患者損傷的可預防事件。此類事件的發生可能與專業醫療行為、健康醫療產品( 藥品、給藥裝置等) 、工作流程等有關，包括處方的開具、醫囑的建立和溝通，產品的標識、包裝與命名，藥品的調劑、分送與給藥，患者的安全教育與藥療監測等。
基本介紹
- 中文名：用藥差錯
- 外文名：medication errors
- 特點： 可預防事件
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1.用藥差錯分級,2.用藥差錯分類：,2.1處方差錯,2.2配方差錯,2.3給藥差錯,2.4監測差錯,3.用藥差錯原因,4.防範措施,5總結：,
1.用藥差錯分級
根據美國用藥差錯報告系統的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級（A～I），其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。
A級差錯：環境或事件有可能造成差錯的發生。
B級差錯：差錯未累及患者。
C級差錯：未使患者受損。
D級差錯：未使患者受損，但需進行監測。
E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。
F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。
G級差錯：造成患者永久損害。
H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。
I級差錯：造成患者死亡。
2.用藥差錯分類：
分為內部差錯和出門差錯。內部差錯是在藥品調配過程中發生的，經本人或其他科內人員發現並及時更正，未發生無法糾正的後果的差錯；出門差錯是指在藥品調配過程中發生的，藥品已發出，由本人、護士、患者或者醫務處等管理部門發現並反饋的差錯用藥差錯出現於處方（或醫囑）、抄寫、配方、給藥以及監測的整個用藥過程中。用藥差錯可按用藥階段而分類如下。具體包括以下幾種：
2.1處方差錯
在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發生差錯。
2.2配方差錯
配發錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當的配製、標籤、包裝，配發貯存不當或變質、過期失效的藥品。
2.3給藥差錯
（1）投藥差錯 將藥物誤投於其他患者。
（2）未經處方的用藥差錯 該差錯是指未經醫師處方而給患者用藥，包括繼續使用已停用的藥物。
（3）劑量差錯 劑量大於或小於規定劑量或重複用藥。
（4）途徑差錯 用藥途徑不是處方規定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴眼液應滴左眼誤滴右眼。
（5）速率差錯 常見於靜滴。
（6）劑型差錯 包括不經處方者同意而將片劑粉碎。
（7）時間差錯 不按規定時間、間隔時間給藥。
（8）配製差錯 藥物在溶解或稀釋時發生錯誤，或發生配伍變化。
（9）操作差錯 操作技術不當，如輸液泵操作失誤、注射部位未消毒等。
（10）套用變質藥品的失誤 使用保存不當的藥品或變質、過期失效的藥品。
2.4監測差錯
未對藥物治療方案，或臨床、實驗室數據做出評價。
3.用藥差錯原因
3.1醫師開方差錯
3.2藥師調配差錯
3.3護士給藥差錯
3.4患者用藥錯誤
4.防範措施
4.1防止用藥差錯首先要有醫師開出正確規範的處方或醫囑, 防止藥師和護士誤解；
4.2藥師除必須正確調配外還具有責無旁貸的防止患者用錯藥的職責；
4.3護士承擔著臨床用藥和藥效監控的責任；
4.4患者用藥錯誤防範 加強患者的用藥教育, 為患者把好關。醫、護、藥應重視與保證患者正確用藥問題, 教會患者正確用藥。
5總結：
在我國，建立用藥差錯監測工作是一項開創性的系統工程，必須從多方面考慮。隨著藥品品種的日益增多，用藥差錯呈現越來越多的類型和原因。用藥差錯的監測和干預已經成為我國不可迴避和必須解決的問題，借鑑國外先進經驗，完善我國用藥差錯監測和干預工作，才能最終確保患者的用藥安全。
