特殊人群肝移植後肝臟疾病是指患有與B型肝炎病毒（HBV）或C型肝炎病毒（HCV）相關的終末期肝病患者，在經過肝臟移植後發生的肝臟疾病。肝臟移植的成活率和肝臟移植後患者的生存質量很大程度上取決於移植肝臟是否進行過抗感染治療。移植前未進行抗病毒治療的病毒性肝炎患者中，HBV相關肝病移植後復發率為80%，HCV相關肝病移植後復發率為98%以上，可能導致移植肝衰竭、甚至死亡。
基本介紹
- 就診科室：消化內科
- 常見病因：HBV或HCV可導致移植的肝臟再次感染病毒
- 常見症狀：黃疸、發熱、上腹部絞痛，疼痛可放射至肩背部
- 傳染性：有
- 傳播途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預防,
病因
HBV或HCV可導致移植的肝臟再次感染病毒，從而引發肝臟疾病、器官衰竭甚至死亡。
臨床表現
常見症狀有黃疸、發熱、上腹部絞痛，疼痛可放射至肩背部；同時伴有病毒性肝炎的症狀，如噁心、嘔吐、厭油膩、腹脹、尿色加深等。引起器官衰竭時，可出現休克甚至死亡。
檢查
1.血清病原學檢查
（1）乙型病毒性肝炎：①HBV表面抗原（HBsAg）和表面抗體（HBsAb）的檢測：血清HBsAg在疾病早期出現。一般在谷丙轉氨酶（ALT）升高前2～6周，在血清中即可檢出HBsAg。HBsAg陽性是HBV感染的主要標誌。血清HBsAb的出現，是HBV感染恢復的標誌。注射過B肝疫苗者，也可出現血清HBsAb陽性，提示已獲得對HBV的特異性免疫。②HBV核心抗原（HBcAg）和核心抗體（HBcAb）的檢測：在血清中一般不能檢測出HBcAg。HBcAb為總抗體，包括HBcAb IgM和HBcAb IgG，但主要是HBcAb IgG抗體。急性肝炎和慢性肝炎急性發作時均可出現HBcAb IgM抗體。如HBcAb IgM和HBcAb IgG均陽性，提示為慢性B肝急性發作。③HBV E抗原（HBeAg）和E抗體（HBeAb）的檢測：若血清HBeAg陽性，提示有HBV複製，亦在HBV感染的早期出現。若HBeAb陽性則提示既往有HBV感染。
（2）丙型病毒性肝炎：抗HCV陽性。
2.血清HBV DNA檢測
血清HBV DNA是HBV複製和傳染的直接標記。
3.HCV定量
血清HCV RNA，了解HCV複製的活躍程度。
4.肝功能檢查
急、慢性肝炎時，肝功能有不同程度的損害。
（1）乙型病毒性肝炎：①HBV表面抗原（HBsAg）和表面抗體（HBsAb）的檢測：血清HBsAg在疾病早期出現。一般在谷丙轉氨酶（ALT）升高前2～6周，在血清中即可檢出HBsAg。HBsAg陽性是HBV感染的主要標誌。血清HBsAb的出現，是HBV感染恢復的標誌。注射過B肝疫苗者，也可出現血清HBsAb陽性，提示已獲得對HBV的特異性免疫。②HBV核心抗原（HBcAg）和核心抗體（HBcAb）的檢測：在血清中一般不能檢測出HBcAg。HBcAb為總抗體，包括HBcAb IgM和HBcAb IgG，但主要是HBcAb IgG抗體。急性肝炎和慢性肝炎急性發作時均可出現HBcAb IgM抗體。如HBcAb IgM和HBcAb IgG均陽性，提示為慢性B肝急性發作。③HBV E抗原（HBeAg）和E抗體（HBeAb）的檢測：若血清HBeAg陽性，提示有HBV複製，亦在HBV感染的早期出現。若HBeAb陽性則提示既往有HBV感染。
（2）丙型病毒性肝炎：抗HCV陽性。
2.血清HBV DNA檢測
血清HBV DNA是HBV複製和傳染的直接標記。
3.HCV定量
血清HCV RNA，了解HCV複製的活躍程度。
4.肝功能檢查
急、慢性肝炎時，肝功能有不同程度的損害。
診斷
有病毒性肝炎病史，病毒性肝炎後肝移植手術史，並再次出現肝區疼痛、黃疸等臨床症狀，以及血清病原學檢測發現肝炎病毒即可以診斷。血清HBV DNA可以了解HBV複製和傳染的程度；血清HCV RNA，能了解HCV複製的活躍程度。病原學檢測基本能明確診斷，在症狀上需要與其他肝臟疾病相鑑別。
治療
1.乙型病毒性肝炎
肝移植後乙型病毒性肝炎復發一經證實，應儘早用高效、低耐藥的核苷(酸)類藥物抗病毒治療。核苷(酸)類藥物不增加排斥反應、耐受性好、抑制HBV DNA的作用強，應長期服用，並監測耐藥突變。即使出現拉米夫定耐藥突變，也不應停止抗病毒治療，應加用阿德福韋酯。
2.丙型病毒性肝炎
可以從低劑量的聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林開始治療，之後逐漸加量；若一開始就足量治療者，半數患者需逐漸減量直至終止治療。肝移植術後1年發生明顯肝纖維化或門靜脈高壓，預示疾病發展迅速和移植肝功能喪失，需要立即抗病毒治療。肝纖維化局限於門管區且無門靜脈高壓者，可以根據需要治療。抗病毒治療期間出現肝功能損害應進行肝活檢，明確肝損害原因，以指導治療。
肝移植後乙型病毒性肝炎復發一經證實，應儘早用高效、低耐藥的核苷(酸)類藥物抗病毒治療。核苷(酸)類藥物不增加排斥反應、耐受性好、抑制HBV DNA的作用強，應長期服用，並監測耐藥突變。即使出現拉米夫定耐藥突變，也不應停止抗病毒治療，應加用阿德福韋酯。
2.丙型病毒性肝炎
可以從低劑量的聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林開始治療，之後逐漸加量；若一開始就足量治療者，半數患者需逐漸減量直至終止治療。肝移植術後1年發生明顯肝纖維化或門靜脈高壓，預示疾病發展迅速和移植肝功能喪失，需要立即抗病毒治療。肝纖維化局限於門管區且無門靜脈高壓者，可以根據需要治療。抗病毒治療期間出現肝功能損害應進行肝活檢，明確肝損害原因，以指導治療。
預防
1.乙型病毒性肝炎
移植前無HBV活躍複製者，抗病毒治療可從移植時開始，無需術前進行。無肝期至術後7天套用HBV免疫球蛋白（HBIg），調整其用量維持抗-HBs>100 U/L。移植前有HBV活躍複製者，移植前應開始抗病毒治療(如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋等)，移植後聯合抗病毒藥物和HBIg，第1個月維持抗-HBs>500 U/L，第2～3個月>250 U/L，此後>1OO U/L，每隔3個月檢測HBsAg和HBV DNA，監測HBV再感染和耐藥突變。此方案可降低移植後1～2年HBV復發率至O～10%，且生存率與HBsAg陰性者類似。HBIg預防移植後HBV再感染的機制尚未完全闡明，但其預防作用與劑量有關。
2.丙型病毒性肝炎
移植前抗病毒治療可抑制HCV的複製，並清除HCV RNA，25%～45%的患者可獲得持久病毒學應答，降低移植後復發風險，尤其是輕至中度肝功能失代償基因2、3型者。
移植前無HBV活躍複製者，抗病毒治療可從移植時開始，無需術前進行。無肝期至術後7天套用HBV免疫球蛋白（HBIg），調整其用量維持抗-HBs>100 U/L。移植前有HBV活躍複製者，移植前應開始抗病毒治療(如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋等)，移植後聯合抗病毒藥物和HBIg，第1個月維持抗-HBs>500 U/L，第2～3個月>250 U/L，此後>1OO U/L，每隔3個月檢測HBsAg和HBV DNA，監測HBV再感染和耐藥突變。此方案可降低移植後1～2年HBV復發率至O～10%，且生存率與HBsAg陰性者類似。HBIg預防移植後HBV再感染的機制尚未完全闡明，但其預防作用與劑量有關。
2.丙型病毒性肝炎
移植前抗病毒治療可抑制HCV的複製，並清除HCV RNA，25%～45%的患者可獲得持久病毒學應答，降低移植後復發風險，尤其是輕至中度肝功能失代償基因2、3型者。
