燒傷後肝功能不全

燒傷後肝臟損害程度與燒傷嚴重性有關。最早可發生在傷後24h。由於肝細胞有很強的生理貯備和再修復潛能，即使有肝細胞損害，亦可能無明顯的徵象，易被忽略。

基本介紹

• 西醫學名：燒傷後肝功能不全
• 主要症狀：肝細胞有很強的生理貯備和再修復潛能，即使有肝細胞損害，
• 主要病因：燒傷嚴重
• 傳染性：無傳染性

症狀體徵

燒傷後早期發生的肝功能障礙，一般為可逆性，可以恢復而不遺留嚴重損害。但若燒傷深度面積過大，合併有某些化學燒傷，燒傷休克過久，或並發嚴重感染者，也可發展成為不可逆的肝功能衰竭，此時實為多系統內臟功能衰竭的一部分。因此早期易與燒傷本身症狀混淆，後期又易為其他內臟併發症所掩蓋。

本症的自覺症狀多不明顯，根據病因不同，一種徵象酷似肝病症狀，例如疲乏、食慾缺乏、噁心、厭油、上腹部不適等；一種表現為溶血反應，例如突然寒戰高熱、頭痛乏力、腰背及四肢酸痛、噁心嘔吐、面色蒼白、皮膚泛黃及醬油色血紅蛋白尿。

血清酶譜的變化可因病因不同而異。如果是由燒傷後缺氧性損害或全身侵襲性感染引起的肝功能不全，血清谷丙轉氨酶(ALT)、鳥氨酸甲醯轉移酶(OCT)及乳酸脫氫酶(LDH)活性升高。ALT是反映肝細胞有無壞死的、特異性強的、套用廣的標誌酶。OCT主要存在於肝細胞線粒體內，少量存在於小腸內，因此血清和肝外組織內OCT活性都很低。當燒傷後肝細胞損傷時，肝細胞膜和線粒體膜通透性增加，此時OCT可釋放入血，引起血清OCT活性升高。所以，測定血清OCT活性是一種對肝細胞損害非常敏感和高度特異性的檢測方法，最能反映肝細胞損害的情況。近年發現，肝組織內二乙基琥珀酸羧基酯酶(diethyl succinate carboxylesterase，DSCE)含量最豐富，比其他組織高7～20倍，且比血清ALT、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)更具特異性。燒傷後24h內血清酶譜即可明顯升高，傷後3～14天達峰值，LDH活性也增高。如果病情穩定，一般於傷後2～3周較快地恢復正常。在恢復過程中，血清鹼性磷酸酶(ALP)活性可倍增。因此，血清ALT、OCT、DSCE活性明顯升高，預示著肝細胞嚴重損害。

在肝細胞嚴重損害時，血液芳香族胺基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸等)濃度升高，支鏈胺基酸(如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)濃度則顯著降低。

根據黃疸的有無，本症大致可分為兩類：

1.非黃疸型肝功能不全 主要表現血清轉氨酶增高，而膽紅素不高(低於1.5mg/100ml)。部分病人可有肝大。傷後24h內血清谷丙轉氨酶即可成倍增高，傷後3～14天達高峰，乳酸脫氫酶也可增高。若燒傷病情穩定，一般於傷後2～3周較快地恢復正常。恢復時，早期正常的血清鹼性磷酸酶可成倍增高。本症的表現似病毒性肝炎，但肝炎相關抗原(HAA)檢查陰性。本症的發生可能主要是燒傷後的缺氧性損害，而無其他附加病因。

2.黃疸型肝功能不全 主要臨床表現為黃疸。根據血清膽紅質的不同，又可分為兩類：

(1)溶血性黃疸：發生於燒傷早期，血清膽紅素超過1.5mg/100ml，主要游離膽紅素增高，部分病例結合膽紅素也可輕度增高，傷後5～6天恢復。也可伴輕度血清轉氨酶升高。多為燒傷早期紅細胞破壞或輸血過多所致，預後較好。

(2)肝細胞性黃疸：發生較晚，多於傷後1～2周發生感染時出現。血清膽紅素明顯增高，有高達30mg/100ml者。主要是結合膽紅素增高，也可為雙相反應，燒傷早期肝功能多屬正常，但也可有輕度血清轉氨酶和膽紅素增高。此時鹼性磷酸酶、血清轉氨酶均明顯增高。預後甚差，多數病例死亡，其主要病因為感染。由於燒傷後肝功能不全可以同時存在多種病因，其臨床表現多變，因此應全面檢查、綜合分析，才能得出正確診斷。同時要區別其他疾病引起類似的化驗異常，例如某些藥物色素(如新生黴素)引起的鞏膜黃染，深度燒傷，肌肉等組織破壞，血清轉氨酶也可增高等。

用藥治療

燒傷後肝功能不全與嚴重休克和感染關係甚為密切。因此燒傷後應及時補液，儘快糾正休克，維持肝組織的良好血液灌流，縮短缺血時間。休克期間應慎用血管收縮藥物可靜滴多巴胺3～5μg/(kg·min)，以增加內臟血流量。要儘早切痂，及時清除感染病灶，以利於防治感染和減少毒性物質對肝臟的損害。燒傷早期及膿毒症時，採用選擇性腸道去污染(SDD)療法，以減少或防止細菌、毒素易位，減輕對肝功能的損害。杜絕輸入血型不合的血液。儘量少用混合乾燥血漿，因為每瓶乾燥血漿來自10個不同血型的供血者，易導致溶血及肝炎。

除少數嚴重肝細胞壞死者外，大多數病人隨著燒傷癒合，肝功能障礙也可逐漸消失。因此治療的關鍵在於保肝，避免增加附加因素，加重其損害。注意避免套用對肝臟有毒的藥物，如麻醉藥氟烷、某些抗生素(如紅黴素、四環素、磺胺等)、某些激素(如睪丸酮、苯丙酸諾龍等)、某些鎮痛鎮靜劑(如氯丙嗪、乙醯丙嗪、巴比妥類)等。

ALT升高者，可用聯苯雙酯25～50mg，口服，3次/d；水飛薊賓(益肝靈)77mg，口服，3次/d；甘草酸二銨(甘利欣，Diammonium Glycyrrhizinate)150mg，靜滴，1次/d；克片隆130mg，口服，3次/d。

給予高蛋白質營養加強營養，可經口補充要素飲食。補充葡萄糖是有益的，但在高分解代謝期間，長期單純給糖而不補充胺基酸或蛋白，可導致脂肪肝，也對肝臟不利，血漿白蛋白減低者口服肝活命(Falkamin)，內含蛋白質、支鏈胺基酸、維生素和微量元素，1～3包/d。馬洛替酯100～200mg，口服，3次/d。或者口服烏雞精、當歸丸。要注意給予多種維生素，採用三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等高能藥物，給予少量胰島素以促進糖代謝，套用葡醛內酯(肝泰樂)、二異丙胺(肝樂)等。

防止或減輕肝纖維化可試用促肝細胞生長素80～100mg，靜滴，1次/d。治療嚴重肝功能不全可採用GI療法，即高血糖素1mg，胰島素10U，靜滴，1次/d。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

由於燒傷後肝功能不全可能同時存在多種發病因素，其臨床表現多種多樣，或被燒傷臨床症狀所掩蓋，因此應全面檢查，綜合分析，才能作出正確診斷。

病理病因

燒傷後肝臟損害的原因是多種多樣的，主要原因有重度休克、創面膿毒症、全身侵襲性感染、溶血、肝內膽汁淤滯、無機磷中毒、銅中毒以及肝、腎衰竭等。

疾病診斷

由於燒傷後肝功能不全可能同時存在多種發病因素，其臨床表現多種多樣，或被燒傷臨床症狀所掩蓋，因此應全面檢查，綜合分析，才能作出正確診斷。在燒傷早期，肝功能不全的程度與燒傷的嚴重性、休克期血流動力學、氧動力狀態是否穩定有關；在燒傷後期，則與感染、膿毒症有關。 1.肝功能障礙的判斷? 由於肝臟具有巨大的貯備能力和再生能力，比較輕的損害通過肝臟的代償功能一般不會引起明顯的肝功能異常。如果肝細胞受損比較嚴重而且廣泛，引起明顯的物質代謝障礙、解毒功能降低、膽汁生成和排泄障礙等肝功能異常，則稱為肝功能不全。 (1)檢測肝細胞壞死：完整的肝細胞在其胞質內含有許多物質，其濃度較血液中要高。當肝細胞膜破損時，這些物質可釋放入血，其在血液中的濃度取決於釋放的速度與移除的速度之間的平衡。檢測項目有ALT、OCT及DSCE的活性，尿中膽紅素含量，血、尿胺基酸濃度，LDH活性等。 (2)功能性肝細胞減少的檢測：在動物及人做部分肝切除術後，絕大多數的肝功能仍然正常。如果有60%的肝細胞功能減少時便可出現黃疸，這是由於膽紅素不能排入膽道所致。當肝功能發生障礙時，它所製造的蛋白質釋放入血減少，測定這些蛋白質有助於肝功能的判斷。這些項目有血清總膽紅素量、溴酚酞排泄量、血漿白蛋白含量、血漿凝血酶原含量、血漿纖維蛋白原含量及尿膽原水平等。 (3)膽道梗阻的檢測：ALP水平及γ谷氨醯轉肽酶活性。 (4)肝病特殊病因檢測：即檢測有關肝炎病毒感染的項目，為明確診斷提供證據。 2.黃疸的鑑別? 如表2所示。 [IMAGE]Images\\燒傷後肝功能不全_診斷_1.jpg[/IMAGE] 3.燒傷後肝功能不全的類型? 根據血清酶含量、膽紅素含量、黃疸出現時間，分為4型： (1)第1型肝功能不全：血清ALT、OCT升高，LDH正常或高於正常，但血清膽紅素不升高。這可能反映嚴重燒傷後肝細胞缺氧性損害的特徵。 (2)第2型肝功能不全：血清ALT、OCT升高的同時伴有早期高膽紅素血症，膽紅素含量在25.7μmol/L(1.5mg/dl)以上，無黃疸，往往在數天內恢復正常。可見於輸入大量全血後，尤其是庫存全血引起的溶血，或者是嚴重深度燒傷早期紅細胞破壞的反映。 (3)第3型肝功能不全：血清ALT、OCT升高，伴有早期黃疸，平均血清膽紅素為85.5μmol/L(5mg/dl)，LDH亦升高，大多發生在傷後10天以內。這類黃疸的發病時間往往與全身侵襲性感染或嚴重膿毒症發病峰時間相一致，隨著感染的控制，黃疸自行消退。如果黃疸持續不退，預後較差。許偉石等報告，26例燒傷創面膿毒症或敗血症合併黃疸者，死亡20例，死亡率達76.9%。 (4)第4型肝功能不全：血清ALT、OCT升高，常伴有後期高膽紅素血症和黃疸。血清總膽紅素含量平均為138.5μmol/L(8.1mg/dl)，血清結合膽紅素也明顯升高。此類黃疸消退慢，一般持續3周以上。此類肝功能不全往往是燒傷後輸血後肝炎的反映。

檢查方法

實驗室檢查：

其他輔助檢查：

發病機制

燒傷後肝臟損害可以單獨發生或為多系統器官功能不全的組成部分。

1.血液灌流不足 正常肝臟血流量由門靜脈和肝靜脈雙重供應，70%的血流來自門靜脈，供應需氧量的50%～70%，而門靜脈的氧分壓較低，故平時肝臟的血氧分壓偏低。燒傷後，肝血流量，首先是門靜脈血流量減少，這是由於門靜脈對兒茶酚胺更為敏感，門脈阻力明顯增高所致。緩慢的門脈血流，通過肝竇系統時，使肝竇迅速擴大，紅細胞聚集，逐漸增多、增大流向中心靜脈，使之阻塞，而使肝組織缺血、缺氧。有人測定了大鼠燒傷後4h器官血流量，發現肝、腎、肌肉組織血流量明顯減少，腦血流量變化不大，肝血流量較對照組減少了32.82%。肝細胞對缺血、缺氧極其敏感，易誘發肝細胞損害。由於中心小葉細胞較之小葉的周圍細胞接受的血液含量更低，故其最先受累，損害最重。

2.感染 燒傷後肝功能障礙雖然早期即可發生，但是多較輕微，徵象不明顯，而燒傷創面膿毒症或全身侵襲性感染誘發的急性肝功能不全多發生在傷後3周內，大部分發生在10天以內。肝細胞對細菌毒素，特別是內毒素，非常敏感。內毒素可引起肝細胞變性和局灶性壞死，毛細膽管內膽汁淤積。因為脂多糖結合蛋白(LBP)是肝細胞分泌的一種糖蛋白，在內毒素血症中起重要的中介作用。LBP可作為一種載運蛋白(carrier protein)，在血中與內毒素結合成LBP-LPS複合物，它與庫普弗細胞細胞膜上的CD14結合，形成LBP-PLS-CD14三聯複合物，通過跨膜信號傳遞，啟動炎性細胞因子的分泌，加重SIRS，導致肝細胞損害和壞死，造成肝功能障礙。此外，產氣莢膜桿菌的卵磷脂酶可誘發溶血或直接損害肝細胞，其他還有真菌(特別是曲菌和毛黴菌)及某些厭氧菌，也是造成肝損害的常見致病菌。燒傷後肝臟的網狀內皮吞噬功能減弱，有利於細菌侵入，感染後，更使其功能減退。

3.肝毒性物質 某些化學燒傷(如磷燒傷)，即可直接損傷肝臟，引起嚴重肝細胞損害。燒傷後也常並發醫源性肝功能不全，如有的麻醉藥物對肝臟有毒性作用，氟烷的過敏性反應可引起嚴重肝細胞壞死。某些中草藥物製劑，如五倍子鞣酸及其他含有水解型鞣酸的，石榴皮、訶子、地榆、酸棗樹皮等中草藥製劑大面積套用時，可引起肝肝細胞損害和壞死功能損害者。其他如紅黴素、磺胺類、氯丙嗪及一些鎮靜藥物，用量過大，特別燒傷後已有肝功能不全時，將加劇肝臟的損害。

4.膽紅素增多 大面積深度燒傷，特別是電燒傷及熱壓傷引起大量的紅細胞破壞，釋放大量膽紅素入血，可加重傷後已存在的肝臟損害。此外，在輸注保存14天的庫存全血24h以後，大約10%的紅細胞被破壞，以400ml庫存血為例，可產生5.6g血紅蛋白，生成196mg膽紅素。誤輸血型不合的血液可致溶血反應。某些抗生素如青黴素、頭孢菌素、氯黴素、磺胺類、利福平、非那西丁等藥物可通過免疫機制產生抗體IgM，引起溶血。溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜桿菌等產生的溶血素所引起的溶血，都可能釋放大量的膽紅素，均可加重肝臟損害。

5.病理變化 多數病例的肝細胞有不同程度的混濁腫脹、胞質疏鬆及肝脂肪變性，少數病例有肝細胞壞死，部分細胞核空化。燒傷愈嚴重，病變愈明顯。肝脂肪變性為小葉中央性或周圍性，有的呈瀰漫性分布。燒傷後肝脂肪變性發生率高(92%)，出現早，持續時間長，在傷後7天內較嚴重，隨後減輕，至21天又趨嚴重。其發生在早期可能因中毒、缺氧和感染所引起，在後期可能與代謝紊亂、營養不良相關。肝細胞壞死多位於小葉中央和中間帶，為局灶性或大塊性分布。肝壞死灶內肝細胞核固縮、核碎裂或核溶解，胞質嗜酸性增強或含色素顆粒，壞死灶內及其周圍庫普弗細胞增生明顯。燒傷時肝細胞壞死發生率在12%左右，多數病例有膿毒症或休克。在燒傷早期，肝內有不同程度的充血，有的還伴有灶性出血。肝淋巴間隙擴大，內含水腫液。大多數肝內血管內皮細胞腫脹或者管壁疏鬆。毛細膽管與小膽管內有膽汁淤積，匯管區有炎性細胞浸潤及壞死細胞。