滲出性心包炎

滲出性心包炎

滲出性心包炎多為全身多發性漿膜炎的一部分。心包腔內積聚多少不等的漿液纖維素性滲出液,心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變,心包膜腫脹,覆以纖維素,失去光澤。滲出性結核性心包炎起病可急可緩。多數有發熱、食慾不好、無力等全身中毒症狀。

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滲出性心包炎

疾病名稱

滲出性心包炎

症狀

早期症狀主要為疼痛,痛多位於胸骨下,可為銳痛、鈍痛或胸部緊迫感,隨著滲出液積聚,疼痛可減輕或消失。心包滲液大量時可導致心臟壓迫症狀。體徵方面常見心臟中等度以上增大,心尖搏動減弱,心音遙遠、奔馬律,肝臟增大、腹水、下肢浮腫、頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小,頸靜脈吸氣時擴張,肝-頸靜脈回流徵陽性。
急性期時應臥床休息,保證充分營養。抗結核治療。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。至於縮窄性心包炎一經確診後,應施行手術治療。

疾病分類

心血管內科

症狀體徵

(一)症狀
呼吸困難是心包積液時最突出的症狀,可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關。呼吸困難嚴重時,患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發紺。也可因壓迫氣管、食管而產生乾咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外,甚可有心前區或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。
(二)體徵
心臟叩診濁音界向兩側增大,皆為絕對濁音區;心尖搏動模,位於心濁音界左便的內側或不能捫及;心音低而遙遠;在左肩胛骨下,可出現濁音及支氣管呼吸音,稱心包積液征(Ewart征),可在有大量積液時檢出;少數病例中,在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音(見“縮窄性心包炎”)。大量積液可使收縮壓降低,而舒張壓變化不大,故脈壓力變小。按積液時心臟壓塞程度,脈搏可正常、減弱或出現奇脈。大量積液可累及靜脈回流,出現頸靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水等。

臨床表現

心前區疼痛,呼吸困難及其他心臟填塞症狀,如面色蒼白、紫紺、上腹脹痛、浮腫、乏力等。體徵為心界向兩側擴大,心音遙遠,頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝臟腫大、腹水和浮腫等。心電圖表現為S-T段抬高,T波變低、平坦或倒置和低電壓。

影像學表現

1.250ml以下的少量心包積液,X線可無陽性所見或僅見心影輕度增大。
2.中等量以上心包積液,X線徵象典型。
(l)心影向兩側增大,呈“普大型”(球形或“燒瓶狀”),心腰及心緣各弓的分界消失。
(2)心緣搏動普遍減弱以至消失,主動脈搏動多為正常,兩者形成鮮明對比。
(3)臥位透視見心底部陰影較立位時增寬。
(4)巨大心影與清晰的肺血管紋理不對稱。
3.超聲心電圖:對心包積液的“定性”和“定量”診斷有重要意義。在目前是心包疾患的首選方法。表現為心包腔內液性暗區。
4.CT和MRI:診斷心包積液準確可靠,還能顯示心腔、心室壁情況,也能同時了解縱隔、肺野病。依據檢測心包積液的CT值,對判斷心包內液體性質有參考價值。MRI在鑑別心包積液是否為血性或判斷出血時間有一定作用。

疾病病因

過去常見病因為風濕熱、結核及細菌感染。近年來,病毒感染、腫瘤及心肌梗死性心包炎發病率明顯增多。 心包炎可分為乾性和滲出性兩種。後者心包內可有纖維蛋白漿液、血性漿液、血或膿。其致病因素很多,以結核性、化膿性、病毒性和非特異性最為常見。

病理生理

1、病理
根據病理變化,急性心包炎可以分為纖維蛋白性和滲出性二種。在急性期,心包壁層和髒層上有纖維蛋白、白細胞及少許內皮細胞的滲出。此時尚無明顯液體積聚,為纖維蛋白性心包炎;隨後如液體增加,則轉變為滲出性心包炎,陳為漿液纖維蛋白性,液體量可由100ml至2-3L不等,多為黃而清的液體,偶可渾濁不清或呈血性。積液一般在數周至數月么吸收,但可伴隨發生壁層與髒層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時間內大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時,心外膜下心肌有不同程度的炎性變化,如範圍較廣可稱為心肌心包炎。此外,炎症也可累及縱隔、橫膈和胸膜。
2、病理生理
正常時心包腔平均壓力接近於零或低於大氣壓。急性蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內壓力升高,故不影響血流動力學。但如液體迅速增多,心包無法伸展以適應其容量的變化,使心包內壓力急驟上升,即可引起心臟受壓,導致心室舒張期充盈受阻,並使周圍靜脈壓升高,最終使心排血量降低,血壓下降,構成急性心臟壓塞的臨床表現。

診斷檢查

一、實驗室檢查
1、化驗檢查
取決於原發病,感染性者常有白細胞計數增加、歇沉增快等炎症反應。
2、X線檢查
對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大,對滲出性心包炎有一定價值;可見心臟陰影向兩側增大,心臟搏動減弱或消失;尤其是肺部無明顯充血現象而心影顯著增大是心包積液的有力證據,可與心力衰竭相區別。成人液體量少於250ml、兒童少於150ml時,X線難以檢出其積液。
3、心電圖
心包本身不產生電動力,急性心包炎時心電圖異常來自心包下的心肌,主要表現為:①ST段抬高,見於除aVR導聯以外的所有常規導聯中,呈弓背向下型,aVR導聯中ST段壓低;②一至數日後,ST段回到基線,出現T波低平及倒置,持續數周至數月後T波逐漸恢復正常;③心包積液時有QRS低電壓,大量積液時可見電交替;④無病理性Q波,無QT間期延長;⑤常有竇性心動過速。
4、超聲心動圖
對診斷心包積液簡單易行,迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區以確定診斷。可反覆檢查以觀察心包積液量的變化。
5、心包穿刺
可證實心積液的存在並對抽取的液體作生物學(細菌、真菌等)、生化、細胞分類的檢查,包括尋找腫瘤細胞等;抽取一定量的積液也可解除心臟壓塞症狀;同時在必要時可經穿刺在心包腔內注入抗菌藥物或化療藥物等。心穿刺的主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。
6、心包活檢
有助於明確病因。
三、預後
急性心炎的預後取決於病因,也與是否早期震旦及正確治療有關。

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