暴發性紫癜又稱出血性紫癜、壞死性紫癜、壞疽性紫癜，是一種非血小板減少性紫癜，臨床以突然發生的對稱性、廣泛性、觸痛性瘀斑為特徵。此病好發於兒童，發病迅速，病情險惡，病死率高達40%。
基本介紹
- 別稱：出血性紫癜，壞死性紫癜，壞疽性紫癜
- 就診科室：皮膚科
- 多發群體：兒童
- 常見病因：急性感染，蛋白C缺陷，特發性暴發性紫癜
- 常見症狀：突然發生對稱性、廣泛性、觸痛性瘀斑
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
1.急性感染
暴發性紫癜可發生於細菌或病毒感染後2～4周，其中可引起暴發性紫癜的最常見的感染為腦膜炎球菌敗血症，此外，肺炎球菌、A型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等感染也可引起；水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒等感染亦可引起此病。細菌內毒素引起的內皮損傷可啟動炎症細胞因子分泌和補體蛋白激活，作用於毛細血管，造成毛細血管損傷，血液成分外滲至皮膚形成紫癜，而凝血級聯和纖維蛋白溶解機制的持續激活狀態可導致血小板和纖維蛋白原的消耗，形成微血栓，引起彌散性血管內凝血。
2.蛋白C缺陷
蛋白C基因突變可導致蛋白C缺陷或活性下降，可導致重要的凝血抑制性調節的缺失和無法控制的血凝塊形成，這與嚴重感染合併暴發性紫癜密切相關，也是暴發性紫癜發病的根本原因。
3.特發性暴發性紫癜
可為華法林鈉治療的併發症，其他因素尚不明確。
暴發性紫癜可發生於細菌或病毒感染後2～4周，其中可引起暴發性紫癜的最常見的感染為腦膜炎球菌敗血症，此外，肺炎球菌、A型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等感染也可引起；水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒等感染亦可引起此病。細菌內毒素引起的內皮損傷可啟動炎症細胞因子分泌和補體蛋白激活，作用於毛細血管，造成毛細血管損傷，血液成分外滲至皮膚形成紫癜，而凝血級聯和纖維蛋白溶解機制的持續激活狀態可導致血小板和纖維蛋白原的消耗，形成微血栓，引起彌散性血管內凝血。
2.蛋白C缺陷
蛋白C基因突變可導致蛋白C缺陷或活性下降，可導致重要的凝血抑制性調節的缺失和無法控制的血凝塊形成，這與嚴重感染合併暴發性紫癜密切相關，也是暴發性紫癜發病的根本原因。
3.特發性暴發性紫癜
可為華法林鈉治療的併發症，其他因素尚不明確。
臨床表現
1.皮膚損害
皮損常對稱發生於下肢，亦可累及上肢、軀幹和面部，為突然出現的大片觸痛性瘀斑，並有融合傾向，在瘀斑上可有出血性大皰和凝固性壞死，邊緣與正常皮膚分離，基底部與皮下組織粘連，表面有厚痂且不易剝離，可造成肢端缺血性壞疽。同時可累及肺、腸、腎及腎上腺。
2.全身症狀
常伴有寒戰、高熱、虛脫等嚴重全身中毒症狀，2～3天內迅速進入休克狀態，出現昏迷、衰竭、腦出血等。
皮損常對稱發生於下肢，亦可累及上肢、軀幹和面部，為突然出現的大片觸痛性瘀斑，並有融合傾向，在瘀斑上可有出血性大皰和凝固性壞死，邊緣與正常皮膚分離，基底部與皮下組織粘連，表面有厚痂且不易剝離，可造成肢端缺血性壞疽。同時可累及肺、腸、腎及腎上腺。
2.全身症狀
常伴有寒戰、高熱、虛脫等嚴重全身中毒症狀，2～3天內迅速進入休克狀態，出現昏迷、衰竭、腦出血等。
檢查
1.血常規檢查
血常規檢查提示貧血，白細胞計數增多，血小板計數正常或減少。
2.凝血功能檢查
凝血時間延長，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等凝血因子消耗。
3.魚精蛋白副凝固試驗
魚精蛋白副凝固試驗陽性。
4.組織病理檢查
可見表皮和部分真皮廣泛壞死，真皮內大量出血，大皰部位的表皮同真皮分離，血小板和纖維蛋白等可形成栓子，導致壞死區附近真皮中血管栓塞，而血管內無炎症反應。
血常規檢查提示貧血，白細胞計數增多，血小板計數正常或減少。
2.凝血功能檢查
凝血時間延長，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等凝血因子消耗。
3.魚精蛋白副凝固試驗
魚精蛋白副凝固試驗陽性。
4.組織病理檢查
可見表皮和部分真皮廣泛壞死，真皮內大量出血，大皰部位的表皮同真皮分離，血小板和纖維蛋白等可形成栓子，導致壞死區附近真皮中血管栓塞，而血管內無炎症反應。
診斷
皮膚出現暴發性、泛發性及有觸痛的大面積瘀斑，且進展迅速，可出現高熱、寒戰等全身中毒症狀，2~3天內可休克。收集病史可發現患者此前有細菌或病毒感染病史可幫助診斷。
鑑別診斷
1.過敏性紫癜
過敏性紫癜可為反覆發作的雙下肢散在分布的隆起性出血丘疹或瘀斑，常伴有關節疼痛或胃部不適，很少出現大面積瘀斑，血小板計數和凝血因子正常。
2.血小板減少性紫癜
血小板減少性紫癜為在機械刺激部位出現的瘀點、瘀斑，常有鼻腔、牙齦等黏膜及內臟出血，實驗室檢查可見血小板減少，出、凝血時間延長。
過敏性紫癜可為反覆發作的雙下肢散在分布的隆起性出血丘疹或瘀斑，常伴有關節疼痛或胃部不適，很少出現大面積瘀斑，血小板計數和凝血因子正常。
2.血小板減少性紫癜
血小板減少性紫癜為在機械刺激部位出現的瘀點、瘀斑，常有鼻腔、牙齦等黏膜及內臟出血，實驗室檢查可見血小板減少，出、凝血時間延長。
治療
治療原則為針對各類病因，積極治療原發病，預防感染，對症支持。
1.抗感染治療
對於有感染徵象且伴皮膚瘀斑的患者，可首選第三代頭孢類抗生素或聯合使用能覆蓋致病細菌譜的抗生素，在明確病原菌後調整抗生素。對於病毒感染的患者，早期抗病毒治療有助於疾病恢復。
2.蛋白C或活化蛋白C替代治療
外源性蛋白C或活化蛋白C有助於糾正凝血障礙，減輕暴發性紫癜的皮膚損傷；單純同源蛋白C缺陷可用新鮮冷凍血漿替代。
3.彌散性血管凝血（DIC）的治療
在DIC高凝期可靜滴肝素和雙嘧達莫治療，在DIC消耗性低凝期可運用肝素聯合凝血因子治療，在DIC慢性期可選用右旋糖酐-40等靜滴。
4.重組組織纖溶酶原活性因子（rt-PA）
rt-PA有助於溶解血栓，改善外周灌注，可重複使用，對腦膜炎球菌導致的暴發性紫癜有效。部分病例在使用rt-PA治療中出現顱內出血，尚不明確是否是由套用rt-PA治療引起。
5.糖皮質激素
對於難治病例可試用甲潑尼龍衝擊治療。
6.外科治療
暴發性紫癜的患者可有全層皮膚組織壞死，可深達肌肉、骨骼，癒合後可殘留瘢痕，需進一步外科處理，包括筋膜切開術、截肢術、皮膚移植術等。外科治療分為二期，一期清創、植皮、截肢，二期松解肌肉痙攣、治療殘肢潰瘍。暴發性紫癜可引起肢體腫脹，導致筋膜腔壓力升高，可發生筋膜腔綜合徵，並發橫紋肌溶解使器官功能惡化，儘早實施筋膜腔切開術可減輕組織壞死的深度，減少截肢。
7.支持治療
糾正酸鹼平衡、電解質紊亂，早期給氧、機械通氣有助於疾病康復。
1.抗感染治療
對於有感染徵象且伴皮膚瘀斑的患者，可首選第三代頭孢類抗生素或聯合使用能覆蓋致病細菌譜的抗生素，在明確病原菌後調整抗生素。對於病毒感染的患者，早期抗病毒治療有助於疾病恢復。
2.蛋白C或活化蛋白C替代治療
外源性蛋白C或活化蛋白C有助於糾正凝血障礙，減輕暴發性紫癜的皮膚損傷；單純同源蛋白C缺陷可用新鮮冷凍血漿替代。
3.彌散性血管凝血（DIC）的治療
在DIC高凝期可靜滴肝素和雙嘧達莫治療，在DIC消耗性低凝期可運用肝素聯合凝血因子治療，在DIC慢性期可選用右旋糖酐-40等靜滴。
4.重組組織纖溶酶原活性因子（rt-PA）
rt-PA有助於溶解血栓，改善外周灌注，可重複使用，對腦膜炎球菌導致的暴發性紫癜有效。部分病例在使用rt-PA治療中出現顱內出血，尚不明確是否是由套用rt-PA治療引起。
5.糖皮質激素
對於難治病例可試用甲潑尼龍衝擊治療。
6.外科治療
暴發性紫癜的患者可有全層皮膚組織壞死，可深達肌肉、骨骼，癒合後可殘留瘢痕，需進一步外科處理，包括筋膜切開術、截肢術、皮膚移植術等。外科治療分為二期，一期清創、植皮、截肢，二期松解肌肉痙攣、治療殘肢潰瘍。暴發性紫癜可引起肢體腫脹，導致筋膜腔壓力升高，可發生筋膜腔綜合徵，並發橫紋肌溶解使器官功能惡化，儘早實施筋膜腔切開術可減輕組織壞死的深度，減少截肢。
7.支持治療
糾正酸鹼平衡、電解質紊亂，早期給氧、機械通氣有助於疾病康復。
預後
暴發性紫癜起病急驟，病情險惡，即使進行積極有效的治療，病死率仍可達40%，主要死亡原因為器官功能衰竭、DIC、腎出血。得以生存的患者，壞疽區可能需要截肢或廣泛植皮，影響患者心理健康及生活質量。
