InteguSeal* 微生物凝合劑預防手術區域感染，降低抗生素使用量的微生物密封劑。在皮膚表面形成固態薄膜，有效抑制皮膚菌遷移到手術切口中，從而降低發生手術部位感染機率的產品。
基本介紹
- 中文名：微生物密封劑
- 外文名：InteguSeal
- 本質：微生物凝合劑預防手術區域感染
- 目標：在皮膚表面形成固態薄膜
- 地點：六個教學醫院
使用微生物密封劑能顯著減少由皮膚菌落引起的傷口污染的發生率
ShirinTowfigh,MD;WilliamG.Cheadle,MD;StephenF.Lowry,MD;MarkA.Malangoni,MD;SamuelE.Wilson,MD
假設：在手術部位切開前使用皮膚密封劑可以減少傷口污染。
設計：前瞻性的隨機多中心臨床試驗
地點：六個教學醫院
患者：共177個病人接受選擇性開放腹股溝疝氣修補術，隨機分為兩組，一組進行標準皮膚準備使用10%聚維酮碘，另一組在皮膚準備後使用氰基丙烯酸酯液體密封劑。
干預：剛切口時和切口閉合前都在切口處取樣，分析手術過程中傷口污染的情況
主要指標：首要的指標是氰基丙烯酸酯微生物密封劑在手術過程中減少細菌污染的安全性和有效性。次要指標是減少術後手術部位感染。
結果：兩組病人特徵相似。密封劑治療組沒有發現傷口細菌污染的病人比對照組多（47%vs31%；p=0.04）。三個病人發生了手術部位感染；都在對照組（p=0.25）。減少傷口污染的獨立因素是微生物密封劑的使用（優勢比，0.45；可信區間，0.23-0.88；p=0.02）和術前抗生素預防（優勢比，0.24；可信區間，0.10-0.58；p=0.001）。
結論：氰基丙烯酸酯微生物密封劑很可能是減少傷口污染和預防手術部位感染的重要工具
手術部位感染占手術病人院內感染的25%到38%。1,2據估計2%到5%接受手術的病人會發生SSI。2這些感染會增加發病率，包括延長住院時間大約2周，5倍風險的重新入院治療，每個病人平均醫療開銷增加到$26000和兩倍的死亡率。2-4
手術部位的微生物污染很可能是SSI的前奏。對於清潔傷口這是主要的擔心，在傷口外圍肯定有細菌污染。據估計，1%到5%的清潔手術將發生SSI。5污染的外部來源包括術者，消毒工作的疏漏，手術室環境和帶進手術室的材料。一個顯著的病原體來源是病人自身的皮膚菌落，黏膜和內臟空腔。6
在減少SSIS的努力中，提出了很多預防性方法，疾病預防控制中心和醫療質量促進委員會的外科護理促進項目都提出了一些原則。2這些原則包括患者和皮膚的準備工作，手術團隊手部和前臂的消毒，手術切口前1小時抗生素預防，手術室出入限制，手術室清除毛髮，病人核心體溫控制，無菌操作，縝密的手術技術和術後切口護理。有很多種皮膚消毒產品可以使用，包括含碘含酒精的產品，葡萄糖酸氯已定。此外，消毒劑飽和的粘性薄膜也可以套用於手術區域（雖然這種產品被證實對SSI沒有影響，在一些病例中可能增加SSI）。7即使有這些手術前策略，細菌仍然存在於皮膚表面並可能遷移污染傷口而導致SSI。6
一種微生物密封劑已經被開發出來，它使用氰基丙烯酸酯技術密封內源性皮膚菌落，從而減少傷口污染。美國國家毒理學計畫和英國健康和安全執行委員會已經證實液體乙基氰基丙烯酸酯在人體使用是安全的。9它是一種膜結果的液體，預計在常規術前皮膚消毒後，手術切口前使用，消毒劑使用含碘酒精的試劑和葡萄糖酸氯已定。這種微生物密封劑塗在皮膚上用以隔離和固定一切殘留的皮膚菌落，包括存在於毛囊中的。
使用密封劑的目的是降低手術過程中皮膚菌落污染傷口的風險。設計這個試驗是比較使用微生物密封劑與只進行皮膚消毒在減少切口細菌污染髮生率方面的安全性和有效性。首要的指標是比較兩組病人手術過程中沒有傷口污染的比例。次要指標是定量一種耐藥金葡菌（例如，甲氧西林耐藥金葡菌【MRSA】）的感染率，分析術後SSI的區別，以及確定造成SSI的潛在因素。安全性的指標是監測研究過程中的不良反應，特別注意傷口痊癒方面的差別。
方法
患者隨機分組
這項前瞻性隨機多中心臨床試驗經過學術審查委員會批准在美國6家大規模學術性研究機構開展。所有病人接受開放性腹股溝疝氣修補手術。入選和排除標準列在表1中。患者被隨機1:1分配到標準手術皮膚消毒組（10%聚維酮碘；對照組）和標準皮膚消毒後使用InteguSeal（微生物密封劑組）。密封劑在聚維酮碘乾燥後像外套一樣覆蓋在手術部位上，然後待其乾燥。為了標準化和正確安全的使用密封劑，所有主要研究者在入選這個項目之前都要手把手的接受塗藥裝置的培訓。醫生被允許進行開放性腹股溝疝氣修補術時根據他們在去除毛髮，術前使用抗生素，手術技術和補片使用方面的個人的傾向。每個研究點都用密封的信封提供信息。隨機性安排被保留在研究中心以保證基本相同數量的病人被隨機分配到每箇中心的每個組。為了進行隨機分配使用了SAS9.1版。由於不同皮膚準備工作的特點，不可能對醫生保密被分配的組。然而，微生物學評價是在一個獨立的微生物中心實驗室，他們不知道分組情況。
表1.入選和排除標準
入選標準 排除標準
預計進行開放性一級清潔腹股溝疝氣修補術
大於等於18歲
可以完成平均（標準差）30（5）天的跟蹤調查
可以並願意提供知情同意 已知的對氰基丙烯酸酯，甲醛，或丙酮產品，或碘或含碘的產品敏感
手術過程涉及黏膜或眼睛
腹腔鏡手術
在遠離手術部位有並發感染的證據
在手術當天有皮疹或表皮剝脫的情況
瘢痕形成史
正在接受高劑量類固醇激素治療
正在接受免疫抑制治療
在手術30內化療
診斷為糖尿病，90天內測定糖化血紅蛋白>7.0%
在10天內口服，靜脈注射或局部（切口區域）注射抗生素
妊娠或哺乳期
在本手術前2周參加任何其他藥物或裝置臨床的研究
縮寫：HbA1c,血紅蛋白A1c；IV，靜脈注射。
傷口微生物取樣方法
所有病人都接受手術中2個階段的傷口微生物取樣：（1）皮膚切開後立即取樣，在開放外斜肌之前和（2）在結束手術之前，外斜肌縫合後立即取樣。取樣的方法引用自Tammelinetal10，每箇中心都標準化使用預製的滅菌1×4cm尼龍濾膜。在每個取樣點，使用單獨的為每個濾膜準備的滅菌鑷子，一個濾膜被放置在每個切口的2個內表面上並且浸潤30秒。然後每個濾膜被轉移到一個血瓊脂培養皿中培養，每個病人共取4個樣。此外，每個病人每階段用一個濾膜作為對照，直接從滅菌包中轉移到瓊脂平板上。手術後24小時內微生物核心實驗室接收並處理這些傷口微生物樣本，對革蘭氏陽性菌進行定性和定量計數。如果在任何一個階段的傷口樣品中沒有培養出細菌（0克隆形成單位CFUs），那么病人被認為有一個陽性首要指標。
數據收集
在術前的訪問中，獲得了每個病人的人口統計信息和病史。在手術室中記錄了手術特點，包括切口長度，手術時間，抗生素使用，補片的使用和傷口閉合方法。病人術後被追蹤2到4周以評估切口是否有感染的跡象，如疼痛，腫脹，紅疹，滲液，發熱和開裂。在30天內收集不良反應數據，由主要研究者決定他們與研究產品的關聯性。研究程式的偏差和退出病例也要記錄。嘗試聯繫4次失敗後可認為這個病人無法追蹤。
樣本量計算
由於缺乏本次試驗使用的這種獨特的傷口微生物取樣技術在傷口污染方面的數據，在病人入選之前不能完成樣本量的計算。一項對豬的研究提供了初步的數據來估計人手術切口可能發生多少污染。在這項研究中，使用密封劑組手術切口中回收的細菌數目（平均1.3CFUs）顯著少於對照組（平均6.3CFUs，P<0.002）。因此，使用一個後續的設計驗證一個臨時分析的數據的顯著性，並且使用這個臨時的分析去推動剩餘研究的進行。基於動物實驗數據，假設50%的對照組病人傷口無菌，定義為0CFUs。假設微生物密封劑組有73%的病人沒有傷口污染，這是根據動物研究是一個保守估計。為了在實驗中達到90%的可信度檢測到50%和73%之間的差別，雙側誤差率為5%，最少每個組至少有103個病人。臨時的分析要在最少每組入選52個病人時進行（n=104）.使用奧布萊恩-弗萊明消耗函式確定以下邊界：（1）在臨時分析中，如果P值任何一個方向小於0.003，那么試驗將停止。（2）在最終的分析中，P值必須小於0.047才能證明有優勢。
臨時分析顯示手術切口後立即取樣的80%是無菌的，傷口污染的發生率在兩組之間的差別是10%。這就要求樣本量至少是742例才能檢測到10%的差別有80%的可信度。在臨時分析後入選繼續進行直到2006年9月，這時調整過的入選標準通過了食品藥品監督管理局的批准，針對這種二級臨床研究產品。也就是說，使用了相同方法的動物試驗也有了針對這個研究產品的調整後的入選標準。
統計分析
所有的統計分析都使用SAS9.1版本。所有評估顯著性的比較都使用雙側顯著性水平0.05。卡方檢驗用於比較所有分類變數，成對樣品t檢驗用於分析所有連續性變數。多元邏輯回歸在最終分析中用於確定所有潛在傷口污染因素的優勢比。在臨時數據分析中使用奧布萊恩-弗萊明統計邊界。11
結果
從2005年7月到2006年9月，177例病人接受了擇期開放性腹股溝疝氣修補術，並且入選了這次研究。這些病人中的166個（94%）可用於評價密封劑的有效性，148個（84%）完成了30天治療期間的所有檢測（圖1）。病人在每個研究中心都是平均分配到密封劑組和對照組的。
圖1.入選流程圖。
*表示4個協定偏差，1個沒有完成取樣；†表示5個協定偏差，1個沒有完成取樣。
患者人口特徵和術前風險因素列在表2中。人口特徵在兩組中沒有顯著性差異。病人的主體是男性（96%），平均年齡53歲（範圍，21-86歲）。6個病人有糖尿病史（3.4%），35%的是吸菸者，25%是肥胖者，體重指數大於等於30kg/m2。只有7個病人有一些臨床特徵據報導與傷口併發症有關，如多汗，濕疹，牛皮癬或自身免疫性疾病。一個病人以前有過SSI病史。
表2.病人人口特徵和術前特徵
No.（%）
基礎特徵 微生物密封劑組
（n=88） 對照組
（n=89） P值
平均年齡（標準差），年 52.7（15.9） 54.1（14.9） .55
男性 84（95.5） 86（96.6） .72
西班牙裔或拉丁裔 21（23.9） 22（24.7） .89
種族 .43
白人，包括西班牙裔或拉丁裔 66（75.0） 75（84.3）
非洲人，非洲裔美國人 14（15.9） 10（11.2）
亞洲人或太平洋島國人 5（5.7） 1（1.1）
其他 3（3.4） 3（3.4）
吸菸者 28（31.8） 34（38.2） .37
肥胖a 27（30.7） 18（20.2） .11
糖尿病 2（2.3） 4（4.5） .68
a表示體重指數(體重除以高度的平方)大於等於30kg/m2
術前護理兩組是相似的（表3）。一個密封劑組的病人有丟失數據。176個病人中有47個（27%）進行了術前消毒沐浴。除了3個病人都去除了毛髮。這些病人中，有一般以上是用剪刀除毛的。176人中的131人（74%）接受了預防性抗生素注射。一些醫生沒有為疝氣修補術常規性注射預防性抗生素。抗生素種類和給藥時間沒有記錄。
兩組之間的術中特徵沒有顯著性差異（表3）。大多數病人在疝氣修補過程中有補片的植入（83%）。所有手術都是標準腹股溝手術切口平均長度7.1cm，平均手術時間75min（範圍25-195min）。
表3.患者的術前和術中特徵
No.（%）
特徵 微生物密封劑組 對照組 P值
術前 (n=87)a (n=89)
除菌沐浴 23(26.4) 24(27.0) .94
除毛 84(96.5) 89(100) .12
剪b 45/80(56.3) 47/83(56.6)
剃b 35/80(43.8) 36/83(43.4)
預防性抗生素 61(70.1) 70(78.7) .19
術中 (n=88) (n=89)
補片植入 71(81.6)a 72(80.9) .90
平均切口長度（標準差），cm 7.1(2.0) 7.1(2.5) .99
平均手術時間（標準差），min 73.7(28.4) 75.6(31.5) .66
使用縫合閉合傷口 87(98.9) 88(98.9) >.99
用敷料覆蓋傷口 77(87.5) 80(89.9) .62
a一個病人數據丟失
b只顯示可評價病人數據（n=166）
研究產品的使用由醫生評價並且被認為是沒有困難的。四個病例中，醫生報告切開透明薄層時有困難，沒有報告稱縫合時有困難的。一個醫生報告稱手術過程中有可見的薄層脫落髮生。
大多數病人在手術過程中沒有一直保持傷口無菌（101/166,61%）。傷口的細菌污染範圍從0到200CFUs。細菌計數中位數密封劑組和對照組相似（分別是1CFUs和2CFUs）；細菌計數第75百分位數也相似（10CFUsvs11CFUs）。使用密封劑組病人的傷口比對照組更有可能保持無菌（39/83vs26/83;p=0.04）。在切口之初，密封劑組更多的傷口是無菌的（71/83vs62/83;p=0.08）(圖2)。隨手術進行，兩組中傷口的污染率都有增加；但是，密封劑組傷口更好的保持無菌（41/83vs31/83;p=0.11）。
圖2.根據時間先後，傷口無菌的病人的比例（P>0.05）。無菌的定義是在切口前和皮膚閉合前傷口的樣品中發現的菌落為0CFUs。
由革蘭氏陽性菌引起的污染是密封劑組44例（53%）和對照組57例（68.7%）。密封劑組大多數常見污染由革蘭氏陽性菌引起，其中43例（97.7%）有革蘭氏陽性球菌，43例（97.7%）有凝固酶陰性金葡菌。對照組中，56例（98.2%）得到了革蘭氏陽性菌培養物，其中55例（98.2%）有凝固酶陰性金葡菌，55例（98.2%）有革蘭氏陽性球菌。沒有發現甲氧西林耐藥金葡菌。
166個進行評價的病人中，124個（75%）接受了預防性抗生素。一些中心沒有常規性使用預防性抗生素用於擇期腹股溝疝氣修補術是基於醫生的個人傾向。在這些接受抗生素預防的病人中，67例（54%）有傷口污染。使用密封劑合併抗生素的預防的病人中傷口污染率明顯低於對照組（44%vs63%；p=0.03）。163例在手術前去除了毛髮（98%）。其中92例（56%）使用剪刀除毛，60例有傷口污染（65%）。使用密封劑合併剪毛的病人傷口細菌污染率要顯著低於對照組（53%vs77%；p=0.02）。
為了區分每個因素如抗生素預防或剪毛髮等對傷口感染的單獨貢獻，進行了多元邏輯回歸分析。研究了影響SSI的潛在因素，如研究組看，預防性抗生素的使用，剪毛髮，手術持續時間和切口長度。發現剪毛髮，切口長度和手術持續時間對傷口細菌污染有獨立的影響（表4）。然而，預防性抗生素的使用（優勢比0.24；p=0.001）和密封劑對傷口預處理（優勢比0.447；p=0.02）都被證實是防止傷口細菌污染的獨立因素。
表4.在疝氣手術中影響傷口細菌污染的獨立因素
參數 比值比（95%可信區間） P值
微生物密封劑a 0.447(0.228-0.875) 0.02
預防性抗生素a 0.239(0.099-0.576) 0.001
剪刀除毛 1.694(0.859-3.338) 0.13
切口長度 0.976(0.646-1.473) 0.91
手術時長 0.991(0.979-1.004) 0.17
縮寫：CI，可信區間；OR，優勢比
a預防性抗生素的使用和密封劑預處理都被證實是減少傷口細菌污染的獨立因素。
不良反應
61%的可評價病人（101/166）都存在傷口細菌污染；然而，這不一定會轉變成SSI，這是本次試驗的次要指標。只有3個病人發生了SSIs；所有都在對照組，培養物都是金葡菌陽性。這幾個病人中有一個是MRSA深部感染並且入院進行了清創手術，補片移除和靜脈注射抗生素。所有其他的嚴重不良反應也都發生在對照組並且在最後的追蹤調查中解決了（表5）。非嚴重的不良反應列在表6中。一個密封劑組病人發生了皮膚炎症。
表5.治療組嚴重不良反應
No.
不良反應 密封劑組 對照組
MRSA引起的SSI 0 1
腹股溝血腫 0 1
胸部疼痛 0 1
呼吸困難 0 1
陰囊水腫 0 1
膝關節痛 0 1
縮寫：MRSA，甲氧西林耐藥金葡菌；SSI，手術部位感染
表6.治療組非嚴重不良反應
No.
不良反應 密封劑組 對照組
陰囊水腫，血腫 3 2
SSIs 0 2
傷口開裂 1 0
切口疼痛，腫脹 1 1
皮膚刺激 1 0
便秘 0 1
切口處出血 1 0
尿頻 0 1
腹股溝麻木 1 0
鼻竇炎 0 1
精索斷裂 1 0
尿瀦留 1 1
頭痛，頭暈 0 1
上腹疝引流 1 0
肢體感覺減弱 0 1
脊椎頭痛 1 0
縮寫：SSIs，手術部位感染
a可能由研究產品引起；不需要進一步治療
評論
本試驗的首要觀察指標是確定在手術過程中InteguSeal微生物密封劑對傷口污染的影響。手術切口前使用微生物密封劑的病人在剛切口時有更低的傷口污染率，並且這種趨勢延續了整個手術過程。在預防傷口污染方面，在標準皮膚消毒程式後使用密封劑預處理切口區域優於只進行標準皮膚消毒。密封劑組比對照組多50%可能保持傷口無菌。當與預防性抗生素使用和剪毛髮的積極作用合併時，微生物密封劑在保持傷口無菌方面的作用得到了加強。另外，微生物密封劑的使用被證實是預防傷口污染的獨立因素。剩下的另一個獨立因素是預防性抗生素的使用。
本試驗的次要指標是評價本群體中的SSI和MRSA的流行程度。在傷口的取樣中沒有培養出MRSA。在跟蹤調查成功的84%的病人中，只有3個病人（1.7%）發生了SSI，與專科疝氣手術診所報告的相似。12SSIs中的一個病人由MRSA引起，雖然MRSA沒有培養出來。所有感染都發生在對照組；然而，由於如此低的發病率，所以不能確定微生物密封劑預防SSI的優勢。
微生物密封劑被認為是安全的，沒有嚴重不良反應上報；1個病人患了皮炎可以自愈。醫生報告稱在使用密封劑時沒有困難；有4個報告稱在透明薄層上切口時有困難，一個報告手術中有可見薄層脫落。
這是最大規模的一項前瞻性隨機對照試驗，使用傷口取樣測定指標。這項研究顯示60%的一級清潔傷口都將被革蘭氏陽性菌污染，而且污染率會隨時間延長增加。還沒有解決的問題是傷口污染是否與SSI有關。雖然大量發表的論文已經指出了SSI的發病率，並且提供了非常具體的隨很多因素而改變的發病率，這些因素包括手術等級，患者相關風險因素和手術持續時間，但是很少研究發表過傷口污染的頻率和細菌計數的數據。1這些論文在時間，取樣方法，手術和最明顯的是結果方面差別非常大。Dewanetal13報導18.4%的清潔或清潔污染手術使用細菌培養拭子來顯示傷口污染情況。garibaldietal5報導4%到15%的清潔擇期手術使用5-µ密理博濾膜顯示超過50CFUs的細菌。Whyteetal14報導大約188個膽囊切除術病人中一半使用4×7.5cm尼龍聚酯纖維膜來顯示傷口污染。在心臟手術中，使用2×7cm尼龍聚酯纖維膜取樣，100%的病人被發現有傷口污染。10
在本次研究中，雖然傷口污染率隨時間增加，但很少發生SSI。而且，傷口污染的程度如CFUs的數量和SSI的發生沒有關聯。細菌污染的中位數是很低的，只有1.5CFUs。由於傷口中的低病毒載量，傷口污染和SSI間無關聯是可以成立的。雖然所有SSI發生在對照組，這么低的SSI發病率無法進行統計分析。也許更大樣本量的研究或在清潔污染傷口上使用這種取樣方法的研究可以回答這個問題，“多大量的傷口污染能引起臨床顯著性變化？”
本研究的另一個局限性是缺乏影響傷口污染的術前因素的標準，如合適的抗生素選擇，給藥時機，剪毛髮，體溫正常，血糖正常和氧合水平。雖然大多數醫生意識到減少術前傷口污染髮生率的重要性，最近提出的外科護理促進計畫指導原則還是鼓勵，提供獎勵和提供基礎設施用來促使這些質量促進活動的進行。15這些指導原則被認為顯著減少了SSI；然而，直到現在還沒有數據去支持傷口污染也能被這些措施所影響。本研究已經證實預防性抗生素的使用，不包括剪毛髮，手術持續時間或傷口長度，能顯著減少傷口污染並且能更好的保持手術過程中傷口無菌。可能一個更大樣本量的試驗能得出不同結果。
隨著人們對提高手術質量的關注越來越多，醫生們也被鼓勵在多個水平採取預防措施以減少SSI。3,15嚴格執行外科護理促進計畫的指導原則被證實統計學上減少了SSI，但不能完全阻止SSIs的發生。氰基丙烯酸酯微生物密封劑可能成為一個有用的輔助手段用來減少手術區域傷口污染的發生率，並且可能進一步減少SSIs。
討論
JonathanR.Hiatt,MD，洛杉磯，加利福尼亞州：這是一項由一組研究者完成的研究手術感染疾病並得出一系列成果的研究。為了嘗試減少殘餘皮膚菌落導致的傷口污染，DrTowfigh和他的同事們進行了一項前瞻性隨機臨床試驗，研究一種液體氰基丙烯酸酯微生物密封劑，在6個學術性研究中心對腹股溝疝氣修補術成年患者進行研究。密封劑的作用是通過固定住細菌阻止它們從皮膚轉移到傷口。88個密封劑組病人和89個對照組病人的基本特徵是相似的，同時沒有對術前變數包括剪毛髮，抗生素預防，手術時長，切口長度和補片的使用進行標準化。首要的觀察指標是在手術開始時和結束時，切口上是否存在微生物。密封劑在一定程度上對病人傷口有保護作用，在手術過程中更好的保持傷口無菌。影響傷口污染的獨立因素是微生物密封劑和預防性抗生素的使用。雖然3例金葡菌引起的SSI都在對照組，但SSI發病率的差別並不顯著。使用密封劑沒有引起嚴重不良反應。
一致的觀察結果是在75min的手術結束後只有不到一半的傷口還保持無菌，並且如大家所料，基本是革蘭氏陽性菌污染。污染的水平很低，所以不可能觀察到污染引起臨床感染，但是讓我們增加了潛在SSI流行病學的知識。
我有幾個問題想問作者。首先，我注意到InteguSeal已經上市使用了，它有個網站，你不得不給2min時間讓它乾燥，你推薦使用它嗎？如果是這樣的，特殊的適應症是什麼？下一個問題，我們怎么將你關於傷口污染的觀察成果套用於清潔級的擇期手術中？這是下一步試驗的方向嗎？臨床實踐如何去改變？最後，有趣的是我注意到在學術研究中有大量的變數，在擇期疝氣修補術中包括抗生素浴，剃毛和抗生素預防。最好的是什麼？
DrWilson:什麼時候使用密封劑，適應症是什麼？本研究我進行的40例手術中，我發現2個優勢。首先密封劑在皮膚和手術區域之間建立了一道更好的物理屏障，而所料薄膜在手術過程中邊緣會脫離皮膚。另外，在某些部位，如脖子和腹股溝的皮膚褶皺處和肢體末端黏貼薄膜是很困難的，使用密封劑更為方便並且在手術過程中也是穩妥的。
另一個適應症是假體植入手術中可以考慮密封劑，因為這樣的手術中更少的細菌污染就能引起感染。實際上，我認為DrTowfigh已經提出了一個問題值得進一步研究，定量某種有風險的手術中導致感染的最少的細菌數量。
DrHiatt的下一問題是我們怎么套用這些觀察成果？對於我來說最有用的是同時使用密封劑和術前抗生素的組有最低的細菌污染率。
提到下一步的研究，在我們的文章之後，柏林醫學院的一篇文章顯示心血管手術使用密封劑後，傷口感染率從3.8%降到1.7%，下降了一半。我希望看到的研究是大規模的前瞻性隨機試驗，在北美地區，我推薦進行整形外科植入手術。
我感到指出什麼是最好的方法有一點自以為是，但是不管怎樣，DrHiatt，我還是要嘗試一下。我認為好的方法是手術前在家用消毒劑沐浴，手術前一早用剪刀去除毛髮，用碘試劑或洗必泰做術前皮膚消毒準備工作。最後，我更加確信常規術前抗生素使用對預防傷口污染很有幫助。
ShirinTowfigh,MD;WilliamG.Cheadle,MD;StephenF.Lowry,MD;MarkA.Malangoni,MD;SamuelE.Wilson,MD
假設：在手術部位切開前使用皮膚密封劑可以減少傷口污染。
設計：前瞻性的隨機多中心臨床試驗
地點：六個教學醫院
患者：共177個病人接受選擇性開放腹股溝疝氣修補術，隨機分為兩組，一組進行標準皮膚準備使用10%聚維酮碘，另一組在皮膚準備後使用氰基丙烯酸酯液體密封劑。
干預：剛切口時和切口閉合前都在切口處取樣，分析手術過程中傷口污染的情況
主要指標：首要的指標是氰基丙烯酸酯微生物密封劑在手術過程中減少細菌污染的安全性和有效性。次要指標是減少術後手術部位感染。
結果：兩組病人特徵相似。密封劑治療組沒有發現傷口細菌污染的病人比對照組多（47%vs31%；p=0.04）。三個病人發生了手術部位感染；都在對照組（p=0.25）。減少傷口污染的獨立因素是微生物密封劑的使用（優勢比，0.45；可信區間，0.23-0.88；p=0.02）和術前抗生素預防（優勢比，0.24；可信區間，0.10-0.58；p=0.001）。
結論：氰基丙烯酸酯微生物密封劑很可能是減少傷口污染和預防手術部位感染的重要工具
手術部位感染占手術病人院內感染的25%到38%。1,2據估計2%到5%接受手術的病人會發生SSI。2這些感染會增加發病率，包括延長住院時間大約2周，5倍風險的重新入院治療，每個病人平均醫療開銷增加到$26000和兩倍的死亡率。2-4
手術部位的微生物污染很可能是SSI的前奏。對於清潔傷口這是主要的擔心，在傷口外圍肯定有細菌污染。據估計，1%到5%的清潔手術將發生SSI。5污染的外部來源包括術者，消毒工作的疏漏，手術室環境和帶進手術室的材料。一個顯著的病原體來源是病人自身的皮膚菌落，黏膜和內臟空腔。6
在減少SSIS的努力中，提出了很多預防性方法，疾病預防控制中心和醫療質量促進委員會的外科護理促進項目都提出了一些原則。2這些原則包括患者和皮膚的準備工作，手術團隊手部和前臂的消毒，手術切口前1小時抗生素預防，手術室出入限制，手術室清除毛髮，病人核心體溫控制，無菌操作，縝密的手術技術和術後切口護理。有很多種皮膚消毒產品可以使用，包括含碘含酒精的產品，葡萄糖酸氯已定。此外，消毒劑飽和的粘性薄膜也可以套用於手術區域（雖然這種產品被證實對SSI沒有影響，在一些病例中可能增加SSI）。7即使有這些手術前策略，細菌仍然存在於皮膚表面並可能遷移污染傷口而導致SSI。6
一種微生物密封劑已經被開發出來，它使用氰基丙烯酸酯技術密封內源性皮膚菌落，從而減少傷口污染。美國國家毒理學計畫和英國健康和安全執行委員會已經證實液體乙基氰基丙烯酸酯在人體使用是安全的。9它是一種膜結果的液體，預計在常規術前皮膚消毒後，手術切口前使用，消毒劑使用含碘酒精的試劑和葡萄糖酸氯已定。這種微生物密封劑塗在皮膚上用以隔離和固定一切殘留的皮膚菌落，包括存在於毛囊中的。
使用密封劑的目的是降低手術過程中皮膚菌落污染傷口的風險。設計這個試驗是比較使用微生物密封劑與只進行皮膚消毒在減少切口細菌污染髮生率方面的安全性和有效性。首要的指標是比較兩組病人手術過程中沒有傷口污染的比例。次要指標是定量一種耐藥金葡菌（例如，甲氧西林耐藥金葡菌【MRSA】）的感染率，分析術後SSI的區別，以及確定造成SSI的潛在因素。安全性的指標是監測研究過程中的不良反應，特別注意傷口痊癒方面的差別。
方法
患者隨機分組
這項前瞻性隨機多中心臨床試驗經過學術審查委員會批准在美國6家大規模學術性研究機構開展。所有病人接受開放性腹股溝疝氣修補手術。入選和排除標準列在表1中。患者被隨機1:1分配到標準手術皮膚消毒組（10%聚維酮碘；對照組）和標準皮膚消毒後使用InteguSeal（微生物密封劑組）。密封劑在聚維酮碘乾燥後像外套一樣覆蓋在手術部位上，然後待其乾燥。為了標準化和正確安全的使用密封劑，所有主要研究者在入選這個項目之前都要手把手的接受塗藥裝置的培訓。醫生被允許進行開放性腹股溝疝氣修補術時根據他們在去除毛髮，術前使用抗生素，手術技術和補片使用方面的個人的傾向。每個研究點都用密封的信封提供信息。隨機性安排被保留在研究中心以保證基本相同數量的病人被隨機分配到每箇中心的每個組。為了進行隨機分配使用了SAS9.1版。由於不同皮膚準備工作的特點，不可能對醫生保密被分配的組。然而，微生物學評價是在一個獨立的微生物中心實驗室，他們不知道分組情況。
表1.入選和排除標準
入選標準 排除標準
預計進行開放性一級清潔腹股溝疝氣修補術
大於等於18歲
可以完成平均（標準差）30（5）天的跟蹤調查
可以並願意提供知情同意 已知的對氰基丙烯酸酯，甲醛，或丙酮產品，或碘或含碘的產品敏感
手術過程涉及黏膜或眼睛
腹腔鏡手術
在遠離手術部位有並發感染的證據
在手術當天有皮疹或表皮剝脫的情況
瘢痕形成史
正在接受高劑量類固醇激素治療
正在接受免疫抑制治療
在手術30內化療
診斷為糖尿病，90天內測定糖化血紅蛋白>7.0%
在10天內口服，靜脈注射或局部（切口區域）注射抗生素
妊娠或哺乳期
在本手術前2周參加任何其他藥物或裝置臨床的研究
縮寫：HbA1c,血紅蛋白A1c；IV，靜脈注射。
傷口微生物取樣方法
所有病人都接受手術中2個階段的傷口微生物取樣：（1）皮膚切開後立即取樣，在開放外斜肌之前和（2）在結束手術之前，外斜肌縫合後立即取樣。取樣的方法引用自Tammelinetal10，每箇中心都標準化使用預製的滅菌1×4cm尼龍濾膜。在每個取樣點，使用單獨的為每個濾膜準備的滅菌鑷子，一個濾膜被放置在每個切口的2個內表面上並且浸潤30秒。然後每個濾膜被轉移到一個血瓊脂培養皿中培養，每個病人共取4個樣。此外，每個病人每階段用一個濾膜作為對照，直接從滅菌包中轉移到瓊脂平板上。手術後24小時內微生物核心實驗室接收並處理這些傷口微生物樣本，對革蘭氏陽性菌進行定性和定量計數。如果在任何一個階段的傷口樣品中沒有培養出細菌（0克隆形成單位CFUs），那么病人被認為有一個陽性首要指標。
數據收集
在術前的訪問中，獲得了每個病人的人口統計信息和病史。在手術室中記錄了手術特點，包括切口長度，手術時間，抗生素使用，補片的使用和傷口閉合方法。病人術後被追蹤2到4周以評估切口是否有感染的跡象，如疼痛，腫脹，紅疹，滲液，發熱和開裂。在30天內收集不良反應數據，由主要研究者決定他們與研究產品的關聯性。研究程式的偏差和退出病例也要記錄。嘗試聯繫4次失敗後可認為這個病人無法追蹤。
樣本量計算
由於缺乏本次試驗使用的這種獨特的傷口微生物取樣技術在傷口污染方面的數據，在病人入選之前不能完成樣本量的計算。一項對豬的研究提供了初步的數據來估計人手術切口可能發生多少污染。在這項研究中，使用密封劑組手術切口中回收的細菌數目（平均1.3CFUs）顯著少於對照組（平均6.3CFUs，P<0.002）。因此，使用一個後續的設計驗證一個臨時分析的數據的顯著性，並且使用這個臨時的分析去推動剩餘研究的進行。基於動物實驗數據，假設50%的對照組病人傷口無菌，定義為0CFUs。假設微生物密封劑組有73%的病人沒有傷口污染，這是根據動物研究是一個保守估計。為了在實驗中達到90%的可信度檢測到50%和73%之間的差別，雙側誤差率為5%，最少每個組至少有103個病人。臨時的分析要在最少每組入選52個病人時進行（n=104）.使用奧布萊恩-弗萊明消耗函式確定以下邊界：（1）在臨時分析中，如果P值任何一個方向小於0.003，那么試驗將停止。（2）在最終的分析中，P值必須小於0.047才能證明有優勢。
臨時分析顯示手術切口後立即取樣的80%是無菌的，傷口污染的發生率在兩組之間的差別是10%。這就要求樣本量至少是742例才能檢測到10%的差別有80%的可信度。在臨時分析後入選繼續進行直到2006年9月，這時調整過的入選標準通過了食品藥品監督管理局的批准，針對這種二級臨床研究產品。也就是說，使用了相同方法的動物試驗也有了針對這個研究產品的調整後的入選標準。
統計分析
所有的統計分析都使用SAS9.1版本。所有評估顯著性的比較都使用雙側顯著性水平0.05。卡方檢驗用於比較所有分類變數，成對樣品t檢驗用於分析所有連續性變數。多元邏輯回歸在最終分析中用於確定所有潛在傷口污染因素的優勢比。在臨時數據分析中使用奧布萊恩-弗萊明統計邊界。11
結果
從2005年7月到2006年9月，177例病人接受了擇期開放性腹股溝疝氣修補術，並且入選了這次研究。這些病人中的166個（94%）可用於評價密封劑的有效性，148個（84%）完成了30天治療期間的所有檢測（圖1）。病人在每個研究中心都是平均分配到密封劑組和對照組的。
圖1.入選流程圖。
*表示4個協定偏差，1個沒有完成取樣；†表示5個協定偏差，1個沒有完成取樣。
患者人口特徵和術前風險因素列在表2中。人口特徵在兩組中沒有顯著性差異。病人的主體是男性（96%），平均年齡53歲（範圍，21-86歲）。6個病人有糖尿病史（3.4%），35%的是吸菸者，25%是肥胖者，體重指數大於等於30kg/m2。只有7個病人有一些臨床特徵據報導與傷口併發症有關，如多汗，濕疹，牛皮癬或自身免疫性疾病。一個病人以前有過SSI病史。
表2.病人人口特徵和術前特徵
No.（%）
基礎特徵 微生物密封劑組
（n=88） 對照組
（n=89） P值
平均年齡（標準差），年 52.7（15.9） 54.1（14.9） .55
男性 84（95.5） 86（96.6） .72
西班牙裔或拉丁裔 21（23.9） 22（24.7） .89
種族 .43
白人，包括西班牙裔或拉丁裔 66（75.0） 75（84.3）
非洲人，非洲裔美國人 14（15.9） 10（11.2）
亞洲人或太平洋島國人 5（5.7） 1（1.1）
其他 3（3.4） 3（3.4）
吸菸者 28（31.8） 34（38.2） .37
肥胖a 27（30.7） 18（20.2） .11
糖尿病 2（2.3） 4（4.5） .68
a表示體重指數(體重除以高度的平方)大於等於30kg/m2
術前護理兩組是相似的（表3）。一個密封劑組的病人有丟失數據。176個病人中有47個（27%）進行了術前消毒沐浴。除了3個病人都去除了毛髮。這些病人中，有一般以上是用剪刀除毛的。176人中的131人（74%）接受了預防性抗生素注射。一些醫生沒有為疝氣修補術常規性注射預防性抗生素。抗生素種類和給藥時間沒有記錄。
兩組之間的術中特徵沒有顯著性差異（表3）。大多數病人在疝氣修補過程中有補片的植入（83%）。所有手術都是標準腹股溝手術切口平均長度7.1cm，平均手術時間75min（範圍25-195min）。
表3.患者的術前和術中特徵
No.（%）
特徵 微生物密封劑組 對照組 P值
術前 (n=87)a (n=89)
除菌沐浴 23(26.4) 24(27.0) .94
除毛 84(96.5) 89(100) .12
剪b 45/80(56.3) 47/83(56.6)
剃b 35/80(43.8) 36/83(43.4)
預防性抗生素 61(70.1) 70(78.7) .19
術中 (n=88) (n=89)
補片植入 71(81.6)a 72(80.9) .90
平均切口長度（標準差），cm 7.1(2.0) 7.1(2.5) .99
平均手術時間（標準差），min 73.7(28.4) 75.6(31.5) .66
使用縫合閉合傷口 87(98.9) 88(98.9) >.99
用敷料覆蓋傷口 77(87.5) 80(89.9) .62
a一個病人數據丟失
b只顯示可評價病人數據（n=166）
研究產品的使用由醫生評價並且被認為是沒有困難的。四個病例中，醫生報告切開透明薄層時有困難，沒有報告稱縫合時有困難的。一個醫生報告稱手術過程中有可見的薄層脫落髮生。
大多數病人在手術過程中沒有一直保持傷口無菌（101/166,61%）。傷口的細菌污染範圍從0到200CFUs。細菌計數中位數密封劑組和對照組相似（分別是1CFUs和2CFUs）；細菌計數第75百分位數也相似（10CFUsvs11CFUs）。使用密封劑組病人的傷口比對照組更有可能保持無菌（39/83vs26/83;p=0.04）。在切口之初，密封劑組更多的傷口是無菌的（71/83vs62/83;p=0.08）(圖2)。隨手術進行，兩組中傷口的污染率都有增加；但是，密封劑組傷口更好的保持無菌（41/83vs31/83;p=0.11）。
圖2.根據時間先後，傷口無菌的病人的比例（P>0.05）。無菌的定義是在切口前和皮膚閉合前傷口的樣品中發現的菌落為0CFUs。
由革蘭氏陽性菌引起的污染是密封劑組44例（53%）和對照組57例（68.7%）。密封劑組大多數常見污染由革蘭氏陽性菌引起，其中43例（97.7%）有革蘭氏陽性球菌，43例（97.7%）有凝固酶陰性金葡菌。對照組中，56例（98.2%）得到了革蘭氏陽性菌培養物，其中55例（98.2%）有凝固酶陰性金葡菌，55例（98.2%）有革蘭氏陽性球菌。沒有發現甲氧西林耐藥金葡菌。
166個進行評價的病人中，124個（75%）接受了預防性抗生素。一些中心沒有常規性使用預防性抗生素用於擇期腹股溝疝氣修補術是基於醫生的個人傾向。在這些接受抗生素預防的病人中，67例（54%）有傷口污染。使用密封劑合併抗生素的預防的病人中傷口污染率明顯低於對照組（44%vs63%；p=0.03）。163例在手術前去除了毛髮（98%）。其中92例（56%）使用剪刀除毛，60例有傷口污染（65%）。使用密封劑合併剪毛的病人傷口細菌污染率要顯著低於對照組（53%vs77%；p=0.02）。
為了區分每個因素如抗生素預防或剪毛髮等對傷口感染的單獨貢獻，進行了多元邏輯回歸分析。研究了影響SSI的潛在因素，如研究組看，預防性抗生素的使用，剪毛髮，手術持續時間和切口長度。發現剪毛髮，切口長度和手術持續時間對傷口細菌污染有獨立的影響（表4）。然而，預防性抗生素的使用（優勢比0.24；p=0.001）和密封劑對傷口預處理（優勢比0.447；p=0.02）都被證實是防止傷口細菌污染的獨立因素。
表4.在疝氣手術中影響傷口細菌污染的獨立因素
參數 比值比（95%可信區間） P值
微生物密封劑a 0.447(0.228-0.875) 0.02
預防性抗生素a 0.239(0.099-0.576) 0.001
剪刀除毛 1.694(0.859-3.338) 0.13
切口長度 0.976(0.646-1.473) 0.91
手術時長 0.991(0.979-1.004) 0.17
縮寫：CI，可信區間；OR，優勢比
a預防性抗生素的使用和密封劑預處理都被證實是減少傷口細菌污染的獨立因素。
不良反應
61%的可評價病人（101/166）都存在傷口細菌污染；然而，這不一定會轉變成SSI，這是本次試驗的次要指標。只有3個病人發生了SSIs；所有都在對照組，培養物都是金葡菌陽性。這幾個病人中有一個是MRSA深部感染並且入院進行了清創手術，補片移除和靜脈注射抗生素。所有其他的嚴重不良反應也都發生在對照組並且在最後的追蹤調查中解決了（表5）。非嚴重的不良反應列在表6中。一個密封劑組病人發生了皮膚炎症。
表5.治療組嚴重不良反應
No.
不良反應 密封劑組 對照組
MRSA引起的SSI 0 1
腹股溝血腫 0 1
胸部疼痛 0 1
呼吸困難 0 1
陰囊水腫 0 1
膝關節痛 0 1
縮寫：MRSA，甲氧西林耐藥金葡菌；SSI，手術部位感染
表6.治療組非嚴重不良反應
No.
不良反應 密封劑組 對照組
陰囊水腫，血腫 3 2
SSIs 0 2
傷口開裂 1 0
切口疼痛，腫脹 1 1
皮膚刺激 1 0
便秘 0 1
切口處出血 1 0
尿頻 0 1
腹股溝麻木 1 0
鼻竇炎 0 1
精索斷裂 1 0
尿瀦留 1 1
頭痛，頭暈 0 1
上腹疝引流 1 0
肢體感覺減弱 0 1
脊椎頭痛 1 0
縮寫：SSIs，手術部位感染
a可能由研究產品引起；不需要進一步治療
評論
本試驗的首要觀察指標是確定在手術過程中InteguSeal微生物密封劑對傷口污染的影響。手術切口前使用微生物密封劑的病人在剛切口時有更低的傷口污染率，並且這種趨勢延續了整個手術過程。在預防傷口污染方面，在標準皮膚消毒程式後使用密封劑預處理切口區域優於只進行標準皮膚消毒。密封劑組比對照組多50%可能保持傷口無菌。當與預防性抗生素使用和剪毛髮的積極作用合併時，微生物密封劑在保持傷口無菌方面的作用得到了加強。另外，微生物密封劑的使用被證實是預防傷口污染的獨立因素。剩下的另一個獨立因素是預防性抗生素的使用。
本試驗的次要指標是評價本群體中的SSI和MRSA的流行程度。在傷口的取樣中沒有培養出MRSA。在跟蹤調查成功的84%的病人中，只有3個病人（1.7%）發生了SSI，與專科疝氣手術診所報告的相似。12SSIs中的一個病人由MRSA引起，雖然MRSA沒有培養出來。所有感染都發生在對照組；然而，由於如此低的發病率，所以不能確定微生物密封劑預防SSI的優勢。
微生物密封劑被認為是安全的，沒有嚴重不良反應上報；1個病人患了皮炎可以自愈。醫生報告稱在使用密封劑時沒有困難；有4個報告稱在透明薄層上切口時有困難，一個報告手術中有可見薄層脫落。
這是最大規模的一項前瞻性隨機對照試驗，使用傷口取樣測定指標。這項研究顯示60%的一級清潔傷口都將被革蘭氏陽性菌污染，而且污染率會隨時間延長增加。還沒有解決的問題是傷口污染是否與SSI有關。雖然大量發表的論文已經指出了SSI的發病率，並且提供了非常具體的隨很多因素而改變的發病率，這些因素包括手術等級，患者相關風險因素和手術持續時間，但是很少研究發表過傷口污染的頻率和細菌計數的數據。1這些論文在時間，取樣方法，手術和最明顯的是結果方面差別非常大。Dewanetal13報導18.4%的清潔或清潔污染手術使用細菌培養拭子來顯示傷口污染情況。garibaldietal5報導4%到15%的清潔擇期手術使用5-µ密理博濾膜顯示超過50CFUs的細菌。Whyteetal14報導大約188個膽囊切除術病人中一半使用4×7.5cm尼龍聚酯纖維膜來顯示傷口污染。在心臟手術中，使用2×7cm尼龍聚酯纖維膜取樣，100%的病人被發現有傷口污染。10
在本次研究中，雖然傷口污染率隨時間增加，但很少發生SSI。而且，傷口污染的程度如CFUs的數量和SSI的發生沒有關聯。細菌污染的中位數是很低的，只有1.5CFUs。由於傷口中的低病毒載量，傷口污染和SSI間無關聯是可以成立的。雖然所有SSI發生在對照組，這么低的SSI發病率無法進行統計分析。也許更大樣本量的研究或在清潔污染傷口上使用這種取樣方法的研究可以回答這個問題，“多大量的傷口污染能引起臨床顯著性變化？”
本研究的另一個局限性是缺乏影響傷口污染的術前因素的標準，如合適的抗生素選擇，給藥時機，剪毛髮，體溫正常，血糖正常和氧合水平。雖然大多數醫生意識到減少術前傷口污染髮生率的重要性，最近提出的外科護理促進計畫指導原則還是鼓勵，提供獎勵和提供基礎設施用來促使這些質量促進活動的進行。15這些指導原則被認為顯著減少了SSI；然而，直到現在還沒有數據去支持傷口污染也能被這些措施所影響。本研究已經證實預防性抗生素的使用，不包括剪毛髮，手術持續時間或傷口長度，能顯著減少傷口污染並且能更好的保持手術過程中傷口無菌。可能一個更大樣本量的試驗能得出不同結果。
隨著人們對提高手術質量的關注越來越多，醫生們也被鼓勵在多個水平採取預防措施以減少SSI。3,15嚴格執行外科護理促進計畫的指導原則被證實統計學上減少了SSI，但不能完全阻止SSIs的發生。氰基丙烯酸酯微生物密封劑可能成為一個有用的輔助手段用來減少手術區域傷口污染的發生率，並且可能進一步減少SSIs。
討論
JonathanR.Hiatt,MD，洛杉磯，加利福尼亞州：這是一項由一組研究者完成的研究手術感染疾病並得出一系列成果的研究。為了嘗試減少殘餘皮膚菌落導致的傷口污染，DrTowfigh和他的同事們進行了一項前瞻性隨機臨床試驗，研究一種液體氰基丙烯酸酯微生物密封劑，在6個學術性研究中心對腹股溝疝氣修補術成年患者進行研究。密封劑的作用是通過固定住細菌阻止它們從皮膚轉移到傷口。88個密封劑組病人和89個對照組病人的基本特徵是相似的，同時沒有對術前變數包括剪毛髮，抗生素預防，手術時長，切口長度和補片的使用進行標準化。首要的觀察指標是在手術開始時和結束時，切口上是否存在微生物。密封劑在一定程度上對病人傷口有保護作用，在手術過程中更好的保持傷口無菌。影響傷口污染的獨立因素是微生物密封劑和預防性抗生素的使用。雖然3例金葡菌引起的SSI都在對照組，但SSI發病率的差別並不顯著。使用密封劑沒有引起嚴重不良反應。
一致的觀察結果是在75min的手術結束後只有不到一半的傷口還保持無菌，並且如大家所料，基本是革蘭氏陽性菌污染。污染的水平很低，所以不可能觀察到污染引起臨床感染，但是讓我們增加了潛在SSI流行病學的知識。
我有幾個問題想問作者。首先，我注意到InteguSeal已經上市使用了，它有個網站，你不得不給2min時間讓它乾燥，你推薦使用它嗎？如果是這樣的，特殊的適應症是什麼？下一個問題，我們怎么將你關於傷口污染的觀察成果套用於清潔級的擇期手術中？這是下一步試驗的方向嗎？臨床實踐如何去改變？最後，有趣的是我注意到在學術研究中有大量的變數，在擇期疝氣修補術中包括抗生素浴，剃毛和抗生素預防。最好的是什麼？
DrWilson:什麼時候使用密封劑，適應症是什麼？本研究我進行的40例手術中，我發現2個優勢。首先密封劑在皮膚和手術區域之間建立了一道更好的物理屏障，而所料薄膜在手術過程中邊緣會脫離皮膚。另外，在某些部位，如脖子和腹股溝的皮膚褶皺處和肢體末端黏貼薄膜是很困難的，使用密封劑更為方便並且在手術過程中也是穩妥的。
另一個適應症是假體植入手術中可以考慮密封劑，因為這樣的手術中更少的細菌污染就能引起感染。實際上，我認為DrTowfigh已經提出了一個問題值得進一步研究，定量某種有風險的手術中導致感染的最少的細菌數量。
DrHiatt的下一問題是我們怎么套用這些觀察成果？對於我來說最有用的是同時使用密封劑和術前抗生素的組有最低的細菌污染率。
提到下一步的研究，在我們的文章之後，柏林醫學院的一篇文章顯示心血管手術使用密封劑後，傷口感染率從3.8%降到1.7%，下降了一半。我希望看到的研究是大規模的前瞻性隨機試驗，在北美地區，我推薦進行整形外科植入手術。
我感到指出什麼是最好的方法有一點自以為是，但是不管怎樣，DrHiatt，我還是要嘗試一下。我認為好的方法是手術前在家用消毒劑沐浴，手術前一早用剪刀去除毛髮，用碘試劑或洗必泰做術前皮膚消毒準備工作。最後，我更加確信常規術前抗生素使用對預防傷口污染很有幫助。
