後循環缺血

後循環缺血是指後循環的頸動脈系統短暫性缺血發作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、後循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒於MRI彌散加權成像發現約半數的後循環TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用後循環缺血涵蓋後循環的TIA與腦梗死，有利於臨床操作。後循環缺血的認識歷史：上世紀50年代，發現一些TIA患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區組織僅靠側支循環供血，處於相對缺血狀態，稱為“頸動脈供血不足”。將此概念引申到後循環，產生了“椎基底動脈供血不足”的概念。可見，經典的椎基底動脈供血不足概念有兩個含義，臨床上是指後循環的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。20世紀70年代後，明確頸動脈系統缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由於對後循環缺血認識的滯後，椎基底動脈供血不足概念仍被廣泛使用，並產生一些不確切的認識：如多將頭暈、眩暈歸咎於椎基底動脈供血不足；將頸椎骨質增生當作椎基底動脈供血不足的重要病因；更有將椎基底動脈供血不足的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態。這些情況在我國尤為嚴重，導致椎基底動脈供血不足概念不清、診斷標準不明、處置不規範。

基本介紹

• 就診科室：心腦血管科
• 常見發病部位：後循環的頸動脈系統
• 常見病因：動脈粥樣硬化、栓塞、穿支小動脈病變
• 常見症狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩或跌倒

病因

1.後循環缺血的主要病因和發病機制

（l）動脈粥樣硬化是後循環缺血最常見的血管病理表現。導致後循環缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發於椎動脈起始段和顱內段。

（2）栓塞是後循環缺血的最常見發病機制，約占40%，栓子主要來源於心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。

（3）穿支小動脈病變包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發於橋腦、中腦和丘腦。

2.後循環缺血的主要危險因素

與頸動脈系統缺血相似，除不可調節的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸菸、活動缺乏等）、肥胖及多種血管危險因素，後者包括高血壓、糖尿病、高脂血症、心臟病、卒中、TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。

頸椎骨質增生不是後循環缺血的主要原因：以往認為轉頭、頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致後循環缺血，由於前庭神經核對缺血敏感，故而產生頭暈/眩暈。這種以假設代替證據的模式是導致椎基底動脈供血不足診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質增生絕不是後循環缺血的主要危險因素，因為在有或無後循環缺血的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度並無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續的椎動脈動態造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉頸後的都卜勒超聲檢查，未見有或無後循環症狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。

臨床表現

1.後循環缺血的常見症狀

頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩或跌倒。後循環缺血的常見體徵：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合徵等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是後循環缺血的特徵表現。

2.後循環缺血的常見綜合徵

後循環TIA、小腦梗死、延腦外側綜合徵、基底動脈尖綜合徵、weber綜合徵、閉鎖綜合徵、大腦後動脈梗死、腔隙性梗死（運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合徵、純感覺性卒中等）。

診斷

詳細的病史、體格檢查和神經系統檢查是診斷的基礎。要仔細了解病史，特別是症狀的發生、形式、持續時間、伴隨症狀、演變過程及可能的誘發因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發作性位置性眩暈。對所有疑為後循環缺血的患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用於排除出血和不能進MRI檢查的患者。應積極開展各種血管檢查，數字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管都卜勒超聲檢查等有助於發現和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經顱都卜勒超聲（TCD）檢查可發現椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷後循環缺血的惟一依據。多種心臟檢查有助於明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。

治療

急性期治療：目前仍缺乏專門針對後循環缺血的大樣本隨機對照研究結果，因此對後循環缺血的急性期處置與前循環缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時內的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林100～300mg/d治療。

預防

1.積極控制各種血管性危險因素

鑒於栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯合使用抗血小板製劑有重要的預防作用。血管支架術的療效有待進一步明確。

2.宣教

積極開展後循環缺血尤其是醫師的繼續再教育，更新觀念和知識，不再使用椎基底動脈供血不足概念。應加強宣教，正確掌握後循環缺血的早期表現，實現早發現、早診斷。應正確認識後循環缺血的危險因素，建立科學的預防觀。