山西省人民政府貫徹《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施意見

基本介紹

• 中文名：山西省人民政府貫徹《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施意見
• 發布時間：1999年8月28日

基本信息

【發布單位】80402

【發布文號】晉政發[1999]43號

【發布日期】1999-08-28

【生效日期】1999-08-28

【失效日期】

【所屬類別】地方法規

【檔案來源】

山西省人民政府貫徹《國務院關於建立

城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施意見

(晉政發〔1999〕43號一九九九年八月二十八日)

具體內容

各地區行政公署，各市、縣人民政府，省直各委、辦、廳、局，各大中型企業：

為貫徹落實《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據我省財政、企業和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，現制定如下實施意見：

一、基本原則

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應;二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;四是基金醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋範圍

在我省境內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(不含在城鎮從業的農民)都要參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工，積極參加基本醫療保險。

基本醫療保險原則以地級行政區為統籌單位，地級統籌有困難的，也可以縣(市)級統籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統籌。

所有單位及其職工，原則上都應參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例，各統籌地區要實際測算，合理確定。實際測算在6%以內的，按實測數確定;確需超過6%的，要從嚴控制，須報經省城鎮職工醫療保險制度改革領導組批准。職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業主及其從業人員，繳費基數為統籌地區的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業單位由財政部門統一撥付;其它事業單位和企業由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業人員的基本醫療保險費，由統籌地區制定繳費辦法。

基本醫療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須採取強有力的措施，切實保證醫療保險基金的足額徵繳和正常調劑。對不按規定參加或繳納醫療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照;稅務部門不發給稅票;控辦不予批准購買控購商品;黨委和政府不予評優和表彰;企業不得計提效益工資;勞動、審計部門要列入勞動監察和審計重點。

繳費單位合併、兼併、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的醫療保險費，並為退休人員一次性繳足以後所需的基本醫療保險費(計算辦法是：從企業破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費)。

四、統帳結合

基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資為基數，並按職工不同年齡段(一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分)確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低於在職職工個人帳戶(單位繳費劃入部分與個人繳之和)的平均水平。具體比例由統籌地區根據實際測算確定。

五、支付辦法

個人帳戶和統籌基金要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統籌基金支付範圍，由統籌地區根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發生醫療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用;第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用;第三方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。

統籌基金的年起付標準，原則上控制在統籌地區職工年平均工資的10%左右，年最高支付限額原則上控制在統籌地區年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付(一般可採取“分段計算，累加支付”的辦法)，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過參加商業醫療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫療費用人員的特殊困難。基本醫療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對於勞動保險行政部門責令限期繳納基本醫療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統籌基金中為其職工支付醫療費用。

六、基金管理

基本醫療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用於平衡財政預算。

基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會保險經辦機構負責。社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論採取何種方式，個人帳戶基金均不得發給職工本人。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規定執行，由統籌地區社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民契約制職工在終止或解除勞動契約後，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫療管理

省勞動保障行政部門要會同省衛生、藥品監督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並與之簽訂契約，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規定的醫療服務和用藥，其費用不能在基本醫療保險基金中列支。

定點醫療機構和定點藥店要規範醫藥行為，提供優質服務，保證醫療服務和藥品質量。凡違反國家規定和契約內容的，要追究有關人員的責任。

各地要積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使職工民眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。當前，重點要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫藥成本，控制醫藥費用水平;要理順醫療服務價格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量，並積極創造條件，將基本醫療保險服務項目向社區衛生服務機構延伸。省衛生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。

八、有關人員醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理仍按現行辦法執行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員(含符合國發〔1978〕104號文規定的退職人員)參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員在統籌基金支付範圍內個人負擔醫療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家和省的規定執行。

為了不降低一些特定行業職工和有特殊需要(即有毒、有害和艱苦崗位)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。經省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組批准頒布的行業和崗位，企業補充醫療保險費占工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。

職工因公(工)負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養直系親屬不納入基本醫療保險，其醫療費用仍按現行規定從原渠道解決。

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關係到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩過渡。省人民政府成立山西省城鎮職工醫療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛生、藥品監督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查。各地(市)也要成立相應機構，確保醫改工作的順利進行。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1990年底基本完成。省人民政府要求，陽泉、晉城兩個原國家醫療保險制度改革試點城市，要根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和我省的《實施意見》調整充實醫改方案，經省醫改領導組批准後先行起步。太原、大同、長治、朔州四個市和運城地區要早測算、早動手，實施方案報省批准後，於9月底前正式實施。其它地區要在調查測算的基礎上，積極制定方案，經省批准後於1999年底前正式實施。