《山東省婦幼保健機構等級評審辦法（試行）》由山東省衛生和計畫生育委員會於2018年4月19日印發，自2018年5月19日起施行，有效期至2020年5月18日。
基本介紹
- 中文名：山東省婦幼保健機構等級評審辦法（試行）
- 發布機構：山東省衛生和計畫生育委員會
- 印發時間：2018年4月19日
- 實施時間：2018年5月19日
辦法發布,辦法全文,
辦法發布
山東省衛生和計畫生育委員會關於印發《山東省婦幼保健機構等級評審辦法（試行）》的通知
魯衛發〔2018〕4號
魯衛發〔2018〕4號
各市衛生計生委，委屬（管）有關單位：
為進一步規範和指導各級婦幼保健機構標準化建設工作，提升內涵管理，最佳化部門設定，改進服務質量，根據《中華人民共和國母嬰保健法》《醫療機構管理條例》等，參照國家和我省《醫院評審暫行辦法》，我委研究制定了《山東省婦幼保健機構等級評審辦法（試行）》。現印發給你們，請認真貫徹執行。
山東省衛生和計畫生育委員會
2018年4月19日
2018年4月19日
辦法全文
山東省婦幼保健機構等級評審辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步推進婦幼保健機構標準化建設，逐步建立科學、規範的婦幼保健機構評審制度，促進機構堅持保健和臨床相結合，加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進服務質量，根據《中華人民共和國母嬰保健法》《醫療機構管理條例》《國家衛生計生委關於婦幼健康服務機構標準化建設與規範化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）等，參照國家和我省《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 婦幼保健機構評審是指根據婦幼保健機構基本標準和婦幼保健機構評審標準，衛生計生行政部門對婦幼保健機構規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構等級的過程。
婦幼保健機構評審組織是指在衛生計生行政部門領導下,具體負責婦幼保健機構評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛生計生行政部門組建或是受衛生計生行政部門委託的適宜第三方機構。
第三條 各級婦幼保健機構均應遵照本辦法參加評審。
第四條 婦幼保健機構評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵的方針，堅持保健和臨床相結合，圍繞質量、安全、服務、管理，體現以服務對象為中心的理念。
第五條 二級、三級婦幼保健機構評審標準由國家衛生計生委統一制定。
第六條 婦幼保健機構評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指衛生計生行政部門在評審期滿時對婦幼保健機構進行的綜合評審。
不定期重點檢查是指衛生計生行政部門在評審周期內適時對婦幼保健機構進行的檢查和抽查。
第七條 通過婦幼保健機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構最佳化、層次分明、功能完善、特色突出、富有效率的婦幼健康服務體系，對婦幼保健機構實行科學化、規範化、標準化分級管理，不斷提升同等級婦幼保健機構同質化水平。
第二章 評審許可權與組織機構
第八條 在山東省醫院評審領導小組（以下簡稱評審領導小組）下設婦幼保健機構評審辦公室（以下簡稱評審辦公室），負責組織全省婦幼保健機構評審工作。
第九條 省級評審辦公室在評審領導小組的領導下，具體負責以下工作：
（一）研究制定全省婦幼保健機構評審的政策及具體實施細則；
（二）研究制定全省婦幼保健機構評審工作制度、工作程式、工作紀律等；
（三）研究提出全省婦幼保健機構評審專家庫的建設和管理辦法，組建、完善和管理省級評審專家庫，確定專家庫入選條件並組織遴選、審核，開展評審專家的培訓與考核，適時調整、更新專家庫；
（四）具體負責全省三級婦幼保健機構評審的技術性工作，提出評審結論建議；
（五）研究提出確定、降低或撤銷三級婦幼保健機構等次等重大事項的建議；
（六）對全省婦幼保健機構評審工作開展質量控制和監督管理；
（七）完成評審領導小組交辦的其他事項。
第十條 三級婦幼保健機構的評審由省級衛生計生行政部門負責組織實施。二級婦幼保健機構的評審由市級衛生計生行政部門負責組織實施。
第十一條 省級衛生計生行政部門應當對市級衛生計生行政部門的評審工作進行監督和指導。
第十二條 省、市應當分別組建婦幼保健機構評審專家庫。評審專家庫專家候選人，以專家自薦、單位推薦、上級主管部門推薦、專家聯合推薦等方式產生，由來自衛生計生行政部門、醫療機構（含婦幼保健機構、綜合醫院、中醫院和專科醫院）、衛生計生監督部門、行業學（協）會等人員組成，評審專家庫應當統籌兼顧專家的行業和區域分布。
三級婦幼保健機構的評審專家原則上從省級專家庫抽取，二級婦幼保健機構的評審專家從省、市兩級專家庫抽取，組長由省級專家庫成員承擔，且省級專家庫人員不少於評審專家總數的二分之一。
第十三條 評審專家承擔以下職責和義務：
（一）接受評審培訓，服從評審安排，在規定的時間內按照評審要求和評審程式完成承擔的評審工作；
（二）承擔婦幼保健機構評審的相關諮詢工作；
（三）嚴格遵守保密規定；
（四）對本人提出的評審意見負責；
（五）同級衛生計生行政部門規定的其他義務。
第三章 評審申請與受理
第十四條 新建婦幼保健機構在取得《醫療機構執業許可證》滿3年後方可申請首次評審。
第十五條 機構設定級別發生變更的，應當在變更後執業滿3年方可按照變更後級別申請首次評審。縣級婦幼保健機構原則上應先通過二級甲等評審。
第十六條 婦幼保健機構評審周期為4年。
第十七條 市級衛生計生行政部門應當按年度制訂評審計畫，並報省級衛生計生行政部門備案。
評審計畫包括：
（一）本年度參加評審的婦幼保健機構名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審實施方案；
（四）省級衛生計生行政部門規定的其他內容。
第十八條 申請評審的婦幼保健機構應提前6個月向相關衛生計生行政部門提出評審申請。申請覆核的婦幼保健機構應在等級標牌有效期滿前3個月提出評審申請。
婦幼保健機構評審申請材料應包括以下內容：
（一）婦幼保健機構評審申請書；
（二）婦幼保健機構評審自評報告；
（三）評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；
（四）評審周期內各年度婦幼保健機構公共衛生和醫療質量監測信息及其他反映婦幼保健機構特色、醫療質量安全、服務效率及診療水平等的數據信息；
（五）省級衛生計生行政部門要求提交的其他材料。
第十九條 申請評審的婦幼保健機構在提交評審申請材料前，應當開展不少於6個月的自評工作。
第二十條 衛生計生行政部門對婦幼保健機構提交的評審申請材料進行審核後，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知婦幼保健機構需要補正的材料及提交期限；婦幼保健機構逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者婦幼保健機構按照衛生計生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內作出受理決定。
第二十一條 衛生計生行政部門在受理評審申請後，應當在20個工作日內向婦幼保健機構發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 評審的實施
第二十二條 衛生計生行政部門對婦幼保健機構發出評審受理通知後，應當於5個工作日內通知評審組織從婦幼保健機構評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。
第二十三條 評審專家與被評審婦幼保健機構有利害關係，可能影響評審公正性的，應當主動提出迴避申請。婦幼保健機構也可向衛生計生行政部門提出對評審專家的迴避申請。評審專家的迴避由衛生計生行政部門決定。
第二十四條 婦幼保健機構周期性評審主要內容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；
（三）婦幼保健機構基本標準符合情況；
（四）婦幼保健機構評審標準符合情況。
評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對婦幼保健機構進行現場評審，現場評審採取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。
第二十五條 婦幼保健機構不定期重點檢查的內容包括：
（一）衛生計生行政部門安排的醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；
（二）婦幼保健機構內部管理、轄區業務管理、專科技術水平等情況；
（三）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況；
（四）醫療機構不良執業行為記分情況。
第二十六條 評審小組應當在評審結束後5個工作日內，完成評審報告，並經評審小組組長簽字後提交給評審組織。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結果；
（三）被評審婦幼保健機構的總分及評審結論建議；
（四）被評審婦幼保健機構存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應當說明的其他問題；
（六）省級衛生計生行政部門規定的其他內容。
第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意後，報衛生計生行政部門。
評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程式由市級以上衛生計生行政部門規定。
第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 衛生計生行政部門在收到評審工作報告後，對擬作出等級評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。
評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7個工作日。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審婦幼保健機構、評審組織和有關部門。二級婦幼保健機構的評審結論應同時報送省級衛生計生行政部門備案。
第五章 評審結論
第三十條 各級婦幼保健機構評審結論分為甲等、乙等、不合格。
第三十一條 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿後，婦幼保健機構不得繼續使用該等級證書。婦幼保健機構的等級標識必須與等級證書相符。
第三十二條 衛生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的婦幼保健機構下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十三條 評審結論為“不合格”的婦幼保健機構應當於整改期滿後5個工作日內向組織評審的衛生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。
第三十四條 接到整改通知書的婦幼保健機構整改期滿後未在規定時間內提出再次評審申請的，組織評審的衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
再次評審不合格的婦幼保健機構，由衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷婦幼保健機構級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。
第三十五條 婦幼保健機構自動放棄評審的，視為評審結論為不合格，由組織評審的衛生計生行政部門根據具體情況，適當調低或撤銷級別。
第三十六條 衛生計生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知婦幼保健機構有要求聽證的權利；婦幼保健機構在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生計生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。
衛生計生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第三十七條 衛生計生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，並告知婦幼保健機構享有依法申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第三十八條 衛生計生行政部門應當將婦幼保健機構評審結論以適當方式在轄區內公布。
第三十九條 婦幼保健機構評審結果不能自動轉移。婦幼保健機構在等級標牌有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生計生行政部門書面報告，由衛生計生行政部門審查評審結論是否有效。
（一）因機構地址、第一名稱、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的；
（二）婦幼保健機構出現合併、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設定等發生重大變更的；
（三）發生其他可能影響婦幼保健機構規模、服務能力、服務水平的情形的。
衛生計生行政部門審查評審結果有效的，保持原有等次不變；衛生計生行政部門審查評審結果無效的，通知婦幼保健機構提前申請評審。
第六章 監督管理
第四十條 衛生計生行政部門應當加強對婦幼保健機構評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
第四十一條 衛生計生行政部門應當加強對評審組織、評審計畫、評審人員組成、迴避制度、評審程式、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第四十二條 衛生計生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；後果嚴重的，應當依法給予有關負責人和直接責任人處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生計生行政部門、評審組織應當及時糾正；後果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十四條 婦幼保健機構在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）有民眾來信、來訪反映婦幼保健機構重大違法、違紀、違規行為，並提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（二）評審過程中婦幼保健機構違反評審紀律，採取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；
（三）評審過程中發現婦幼保健機構在醫德醫風、醫療質量和安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（四）市級以上衛生計生行政部門規定的其他情形。
上述情形消失3個月後，婦幼保健機構可向衛生計生行政部門再次提出評審申請。
第四十五條 婦幼保健機構在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，並直接判定評審結論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、塗改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）婦幼保健機構存在重大違法、違規、違紀行為的；
（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；
（四）存在婦幼保健機構評審標準中規定的“一票否決”情況的；
（五）省級以上衛生計生行政部門規定的其他情形。
第四十六條 婦幼保健機構在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生計生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，並收回證書和標識：
（一）婦幼保健機構在堅持婦幼衛生方針、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內婦幼保健機構實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；
（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）連續發生孕產婦可避免死亡案例或母嬰安全事件的；
（五）省級以上衛生計生行政部門規定的其他情形。
第四十七條 婦幼保健機構評審結論為不合格的，組織評審的衛生計生行政部門應當視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予婦幼保健機構法定代表人或者主要負責人處分。
第四十八條 市級衛生計生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的婦幼保健機構名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計畫報送省級衛生計生行政部門。
第七章 附 則
第四十九條 各市衛生計生行政部門可根據本辦法制定本地區的評審細則和要求。
第五十條 本辦法由省衛生計生委負責解釋。
第五十一條 本辦法自2018年5月19日起施行，有效期至2020年5月18日。原省衛生廳制定的《山東省婦幼保健機構分級管理等級評審辦法》（魯衛婦社發〔2012〕8號）同時廢止。
