對症治療

對症治療(symptomatic treatment)是指用藥的目的在於改善症狀稱為對症治療,或稱治標。對症治療雖然不能根除病因,但是在診斷未明或病因暫時未明時無法根治的疾病卻是必不可少的。在臨床上,某些重危急症如休克、驚厥、心力衰竭、高熱、劇痛時,對症治療可能比對因治療更為迫切。在可能的情況下,應當對因治療和對症治療同時進行。

一、定義,二、關於對症治療的認識,三、對症治療的運用,

一、定義

對症治療是指用藥物改善疾病症狀,但不能消除病因,也稱治標。

二、關於對症治療的認識

1.中醫典籍
《黃帝內經》雖然沒有對症治療一詞,但並沒有迴避對症治療的套用。《素問·標本病傳論》和《靈樞·病本》論述的治療原則中,既有“先熱而後生病者治其本”“先病而後泄者治其本”等“治其本”治則,同時也列出了“先熱而後生中滿者治其標”“先病而後中滿者治其標”“小大不利治其標”的“治標”原則。“治其標”的實質就是例舉“中滿”和“小大不利”這3個症狀的對症治療。《珍珠囊補遺藥性賦》進一步闡釋:“若有中滿,無問標本,先治其中滿,謂其急也;若中滿後有大小便不利,亦無問標本,先治療大小便,次治中滿,謂其尤急也。”
在《神農本草經》中,如車前子“止痛,利水道小便”、茯苓“止口焦舌乾,利小便”、澤漆“主治皮膚熱,大腹水氣,四肢面目浮腫”等對症治療的論述比比皆是。
《傷寒論》318條四逆散的方後注有:“咳者,加五味子、乾薑各五分;悸者加桂枝五分;小便不利者加茯苓;腹中痛者加附子一枚。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治》防己黃芪湯條下有:“喘者,加麻黃半兩;胃中不和者,加芍藥三分;氣上沖者加桂枝三分;下有陳寒者,加細辛三分。”以上內容說明,醫聖也沒有迴避對症治療。仝小林指出:“張仲景這種對症治療、急則治標的思想,實際上與現代急症治療學思想是完全一致的……在現代臨床中,對症治療也是臨床不可或缺的重要內容。”
《金匱鉤玄》中有言:“諸喘不止者,用劫藥一二貼則止之,劫藥之後因痰治痰,因火治火。”更可謂是關於對症治療的精闢示例。
2.臨床實踐
臨床上,無論中醫證候或中醫、西醫的病名,對於患者而言,都是醫生的主觀思維對疾病現象進行區分的“符號”,患者最大的願望和要求,是想盡一切辦法儘快解除自身的痛苦症狀[4-5]。患者的症狀,有些不一定是主訴,不一定是疾病或證候確定的主要依據,但卻是患者的主要痛苦;有些症狀的緩解與否,與疾病的預後甚至沒有絲毫關係,但卻為患者及其家屬的主要訴求;有一部分案例,審不清是何因,診不明是何病,辨不準是何證,可選擇的也僅有緩解症狀的對症治療。如癌症晚期,可能病因清楚、病名確切、證候清晰,我們卻無能為力,無論中醫或西醫,對症治療當為首選。如發熱患者,體溫超過39℃會嚴重影響人體生理功能,立即採取退熱措施在所必然。針對“疾病本質”的治療固然重要,無奈地“頭痛醫頭,腳痛醫腳”卻難以迴避,雖為權宜之法,但必不可少。
3.完善診治體系
病因、病機、證候、症狀,是從不同角度對一種疾病或一個患者的認識和反映,所以才有審因論治、辨病論治、辨證論治、對症治療四種不同的診治模式。四者既具有相互關聯性,又具有相對獨立性,“四維一體”才是中醫學完整的診治體系。通過審因論治、辨病論治、辨證論治,症狀能夠迎刃而解不可否認。然而,醫學的發展永遠沒有盡頭,很多疾病的病因明確,病機不一定明確;證候典型,病因不一定清楚;有些病因、病機、病名皆瞭然,卻來不及套用針對“疾病本質”的措施。如面對急、危、重症患者,及時的回陽救逆、清熱、鎮痛、抗驚厥等對症治療,可能比其他診治模式需要得更迫切。況且,有效的對症治療,不僅可以解除患者的痛苦,贏得患者的信心;同時使機體處於相對有利的狀態,為解除疾病贏取了時間。對症治療與其他三種治療模式沒有本質的衝突,不是對立的,而是中醫診治體系中不可或缺的。完善中醫診治體系不僅不可迴避對症治療,還需要更加深刻地加以認識和深入探索。

三、對症治療的運用

對症治療主要運用於以下3個方面:
1.識先兆,防治未病
治未病有助於把握疾病診治的主動權,節省醫療費用,具有重大的現實意義和戰略意義。疾病是一個連續性的不斷變化發展的過程,是從量變到質變的過程。當疾病處於量的積累的萌芽狀態時,及時辨識先兆症,並作針對性治療,常常能使“上工救其萌芽”落到實處。健康、亞健康和疾病是一個無法截然分開的連續體。西醫重病理變化,重器質性病變,在臨床上有許多將會導致不可逆病理改變的徵兆,由於達不到相應疾病的診斷標準而常可能被忽略。中醫重視功能變化,長於功能調節。中醫的證具有功能性,證的這一特性,使中醫長於在尚未發生明顯器質性改變之前,通過對疾病萌芽狀態的先兆症進行辨證論治,調整異常功能狀態,有效地阻止疾病的發生。如《張氏醫通·中風門》記載張石頑以健脾化痰法,治療沈某中風先兆,以除類中之虞,並獲良效。《續名醫類案·中風》記載龔子材治桑某中風先兆,囑病人每年服藥1料,長期堅持,終未發病。
疾病發生以後,審察疾病傳變的先兆症,根據疾病基本病機的演變規律,及時進行先證而治,防微杜漸,以安未受邪之地,有助於既病防變。如朱良春指出:“熱病用附子,要見微知著,如果出現四肢厥冷、冷汗大出、脈微欲絕、口鼻氣冷而後用之,即置患者於姜、附桶中,亦往往不救。”正當病人高熱、神昏、煩躁、脈數呈一派邪熱壅盛之證時,若見舌淡潤嫩胖,口渴欲飲,或但飲熱湯,或面色蒼白,或汗出、四肢欠溫,或小便色清,這些先兆症雖從辨證角度尚難辨為陽虛證,然朱良春從熱病獨特的個性出發,善於通過先兆症發現病、證潛在的變化趨勢,認為當及時使用附子於辨證方中,以截斷病勢,避免亡陽厥脫之變,反對守株待免式地等待陽虛證、亡陽證的顯化、典型化後才用溫陽藥。
2.辨主症,對症治標
一方面,疾病主症的不同與變化,常常提示病機側重點的轉化,治療的重點與方法也常常隨之改變。如冠心病以心悸為主症時,常反映心腎氣陰虧虛,心神失養為主要病機,治療需以養心安神為主。冠心病以胸痛為主症時,常反映痰瘀痹阻心脈,治療當以豁痰化瘀、通絡緩急為主。可見治病要善於抓主症,要重視研究不同主症在同一疾病中產生的機制,使治療更加有的放矢。還要重視研究每一主症的表現形式、輕重變化及其與疾病病理演變的關係,以提高對疾病的辨治能力。另一方面,對於急症,當急則治標。張仲景臨證善於先治標急症,後治主病主證,體現出病證癥結合論治的靈活性,對臨床正確運用對症治療頗具指導意義。如黃疸病之病機主要為濕熱內蘊,法宜清利濕熱,由於證有濕盛、熱盛、濕熱俱盛之殊,故治有茵陳五苓散、大黃硝石湯、茵陳蒿湯之分。若黃疸誤治變噦者,施以小半夏湯,是為呃逆而設;“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”,是為痛、嘔而立。二者皆對症治療。權宜之計,意:芷解決主要矛盾,非治黃疸專方,待呃逆停,痛、嘔止,再辨病證而施以方治。重視發現新的特異症狀,尋求新的對症治療方法。有助於增強中醫應急處理能力,在急症救治中尤有意義。再者,在辨病辨證基礎上,針對疾病主症或重要症狀,加用某些特異性較強的藥物或方劑,進行必要的對症治療,“頭痛醫頭,腳痛醫腳”,使症狀得到緩解或消除,有利於加強治療的針對性,減輕病人痛苦,提高療效。如頭痛用川芎,頭暈選天麻,牙痛加細辛,鼻塞取蒼耳子、辛夷等,進行專症專藥加減治療。或加用專症專方,如嘈雜、吞酸加左金丸,痙攣性疼痛加芍藥甘草湯,經行量多加二至丸等。
根據藥理研究,對某些病理改變或指標,加用針對性較強的藥物,實際上也多是對症治療。值得一提的是,參考中藥藥理用藥,必須注重運用中醫理論和思維,在辨證論治的指導、配合下使用。《醫學源流論·方藥離合論》指出:“方之既成,能使藥各全其性,亦能使藥各失其性......若夫按病用藥,藥雖切中,而立方無法,謂之有藥無方”。若一味按藥理堆砌藥物,則難以適應病證的具體情況與患者個體差異,且可能虛虛實實,產生一定的毒副作用。例如,治療小兒厭食症,若單純用“高鋅”的牡蠣等藥物組方,其療效既不如辨證論治複方,也不如西藥鋅製劑。再如,現代藥理學研究證明,地龍的有效成分具有平喘、抗過敏及抗凝作用,適用於哮喘的臨床各期,但地龍之性味鹹寒降泄,單味套用時,若以常規劑量(6~9g),難顯平喘定哮之效,若加大劑量,則副反應率亦高。按中醫理論結合辨證用藥,製成複方使用,則副作用明顯降低,療效顯著優於不辨證者,且擴大了適應症,可用於寒喘、熱喘或痰喘。若將中藥藥理作用與其性味功用結合起來,在辨證論治原則指導下選擇適當的辨病對症專藥不失為有效之舉。如川烏、桂枝、寒水石、虎杖、忍冬藤、蒲公英均能糾正血沉、抗“O”、黏蛋白這三項指標,治寒濕證可用川烏、桂枝,治濕熱證宜用寒水石、虎杖、忍冬藤、蒲公英。此外,由於人與實驗動物之間存在差別,對動物有效的中藥不一定對人體有效,需在臨床實踐中不斷檢驗與探索。
3.察兼症,隨症加減
在明確疾病基本病機的前提下,辨證論治時,需注意對兼症的識別與治療,因為兼症雖非矛盾主要方面,但次要矛盾的解決有助於主要矛盾的解決,況且兼症可以在一定條件下上升為主要矛盾。對兼症的治療,除了常規的對症治療外,常常需要通過辨兼證,加減用藥。及時、恰當地處理好兼症,能使治療既突出重點,又兼顧一般,從而為病證結合論治的順利開展創造良好的條件。例如張仲景在抓住主症基礎上,進行辨病、辨證,以確定主治方劑,最後還要對兼症、或然症作隨症加減,使治療更加細緻綿密,具有較強的針對性和全面性。如四逆散證之或然症的病機雖然均以肝氣鬱結為主,但反映主證病機已涉及其他臟腑等部位,故需兼顧不同病位之病變,作隨症加減,如“咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分......”
對症治療對於防治未病,增強治療的針對性和全面性具有現實意義,值得我們重視和研究。然而。症狀畢竟是疾病的現象,機械地見症治症,不但難以取得良好效果,而且具有一定的盲目性,有時甚至貽誤病機。同一症對不同病的診斷價值不同,同一症在不同病中的預後、治療方法與療效也不同。對於絕大多數症。中醫又常缺乏特異性方藥,因此對症治療,必須結合辨病和辨證,在明確疾病診斷與基本病機的基礎上。作必要的對症處理。

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