2022年12月28日，天津市醫保局印發《天津市基本醫療保險參保人員異地就醫結算管理辦法》。
基本介紹
- 中文名：天津市基本醫療保險參保人員異地就醫結算管理辦法
- 發布時間：2022年12月28日
檔案內容
天津市基本醫療保險參保人員
異地就醫結算管理辦法
第一章 總則
第一條 為完善異地就醫結算制度，保障我市基本醫療保險參保人員異地就醫需求，規範運行管理，提升服務水平，根據國家和本市有關規定，結合工作實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於天津市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員，在本市行政區域以外就醫（以下簡稱“異地就醫”），所發生的醫療費用結算、管理、服務。
第三條 異地就醫結算按照“參保地待遇、就醫地管理、就醫地和參保地監管”的原則，堅持政策最佳化集成、管理規範統一、業務協同聯動、服務高效便捷，持續健全異地就醫結算管理服務機制，不斷提升人民民眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。
第四條 市醫療保障行政部門負責統籌全市異地就醫管理工作。各級醫療保障經辦部門（以下簡稱“醫保經辦機構”）負責參保人員異地就醫備案登記、審核結算、資金清算等工作。市醫療保障監督檢查部門（以下簡稱“醫保監督部門”）負責就醫地和參保地監管等工作。
第二章 人員管理
第五條 本市異地就醫人員包括跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員（以下簡稱“兩類異地就醫人員”）。
第六條 跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在天津市參加職工或居民基本醫療保險，長期在天津市以外省（區、市）工作、居住、生活的人員。
（一）異地安置退休人員：指退休後在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員，隨父母異地生活（或回原籍）的學生兒童。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。
第七條 跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。
（一）異地轉診就醫人員：指參保人員因診療需要，辦理轉外就醫手續後，轉往異地二級或三級定點醫療機構就醫的情形。
（二）異地急診搶救人員：指參保人員短期出差、學習培訓或度假期間，因急症在異地醫療機構就醫的情形。
（三）其他跨省臨時外出就醫人員：指參保人員自行到異地二級或三級定點醫療機構就醫的情形。
第三章 備案管理
第八條 異地就醫實行登記備案管理。兩類異地就醫人員按規定辦理異地就醫備案手續後，可以享受跨省異地就醫直接結算服務。
第九條 跨省異地長期居住人員異地就醫前，應辦理異地就醫備案手續。其中，異地安置退休人員，需提供異地安置認定材料（“戶口本首頁”和本人“常住人口登記卡”或個人承諾書）；異地長期居住人員，需提供長期居住認定材料（居住證明或個人承諾書）；常駐異地工作人員，需提供異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作契約任選其一或個人承諾書）。
第十條 跨省臨時外出就醫人員異地就醫前，應辦理異地就醫備案手續。其中，異地轉診就醫人員，應提供具有轉診資質的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料或個人承諾書辦理備案手續；其他跨省臨時外出就醫人員應提供個人承諾書。
第十一條 兩類異地就醫人員可通過國家醫保服務平台APP、津醫保APP、國家異地就醫備案小程式、國務院客戶端小程式自助辦理異地就醫備案手續或到各區醫保經辦機構視窗辦理異地就醫備案手續。本市參保人員辦理異地就醫備案手續後，可直接備案到就醫地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的，可備案到就醫省和新疆生產建設兵團。參保人員可在備案地開通的跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務，可在備案地開通的跨省聯網定點醫藥機構享受普通門診費用跨省直接結算服務。
第十二條 跨省異地長期居住人員患有門診特定疾病（以下簡稱“門特”）的，按我市有關規定到具有鑑定資格的本市醫療機構鑒診並辦理門特登記手續；也可經其選定的最高級別醫療機構鑒診，憑診斷證明和相關檢查結果，到參保地醫保經辦機構辦理。異地就醫門診慢特病直接結算試點期間，參保人員可在原本人選定的門診慢特病定點醫療機構基礎上，額外選擇2家備案地已開通門診慢特病直接結算服務的定點醫療機構，作為本人異地就醫門診慢特病直接結算定點醫療機構。
第十三條 跨省異地長期居住人員辦理登記備案後，備案長期有效，參保人員可根據實際情況設定備案有效期限並進行變更或取消。跨省臨時外出就醫人員辦理登記備案後，備案有效期限最長為12個月，有效期內，因病情需要，可在就醫地多次就診並享受跨省異地就醫直接結算服務。
第十四條 異地參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的，本市聯網定點醫療機構應為其辦理醫療費用跨省直接結算。本市參保人員跨省出院結算前，可補辦異地就醫備案手續，享受相應異地就醫直接結算服務。
第十五條 本市參保人員跨省異地就醫出院自費結算後，可補充提供第九條、第十條所列證明材料，發生的合規醫療費用可以申請醫保手工報銷。
第四章 轉診就醫管理
第十六條 轉診就醫是指參保人員因診療需要，經本市三級定點醫療機構辦理轉外就醫手續，轉往異地二級或三級定點醫療機構就醫的情形。
第十七條 參保人員應優先選擇本市定點醫療機構就醫，確因病情需要轉往異地定點醫療機構就醫的，應到本市三級定點醫療機構鑒診並辦理轉外就醫手續。
由副高級以上醫師出具轉診轉院意見，經科室主任核准後，由醫院醫保管理部門通過醫保信息系統上傳相關信息，並為參保人員列印辦理結果。
第十八條 跨省異地長期居住人員因病情需在備案地省內轉診轉院的，由備案地的最高級別醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照跨省異地長期居住人員就醫有關政策報銷。因病情需要跨省轉診轉院的，由備案地的最高級別醫療機構出具轉診轉院意見，到參保地醫保經辦機構辦理轉外就醫手續。
第十九條 轉外就醫限一家醫療機構，跨省臨時外出就醫人員因病情需在備案地轉省內其他定點醫療機構的，由第一家轉入醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照跨省臨時外出就醫有關政策報銷。參保人員到與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，由轉入醫療機構出具相關證明。
第二十條 異地急診搶救人員發生的急診、搶救醫療費用，由基本醫療保險基金按國家和本市有關規定予以支付。需跨省轉異地醫療機構就醫的，由第一家接診醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照轉診就醫有關政策報銷。
第二十一條 轉診轉院責任醫院要嚴格掌握轉外標準，不得放寬轉診轉院條件。醫保經辦機構應將本市三級定點醫療機構轉外就醫情況納入協定考核範圍。
第五章 醫療費用支付
第二十二條 本市參保人員按規定辦理跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫人員備案手續後，可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。
第二十三條 兩類異地就醫人員按規定辦理異地就醫備案手續後，在備案地異地就醫直接結算發生的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍)，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。
第二十四條 參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續，發生的異地就醫醫療費用由本人先行墊付，治療結束後到參保地醫保經辦機構申請報銷，申報材料和流程按照本市有關規定執行。發生的異地就醫墊付醫療費用，按照本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準報銷。其中，藥品按照實際價格報銷，醫療服務項目以本市醫保支付標準為最高報銷限額。
第二十五條 跨省異地長期居住人員發生的合規的門診（含門診特殊病）和住院醫療費用納入醫保報銷，報銷比例按本市有關規定執行。異地轉診就醫人員在轉入醫療機構就醫發生的合規的普通門診和住院醫療費用納入醫保報銷，個人自負比例提高5個百分點；在與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，個人自負比例按照轉入醫療機構執行；轉往京津冀互認的定點醫療機構就醫的，按照本市有關規定執行。
第二十六條 未辦理轉外就醫手續，自行到異地二級或三級定點醫療機構就醫發生的合規的普通門診和住院醫療費用納入醫保報銷，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫療機構就醫的，醫保基金不予報銷。
第二十七條 異地就醫人員應提供真實有效的報銷材料，若查實提供虛假材料的，按照國家和我市相關法律和相關規定處理。醫保經辦機構發現疑似違規異地就醫行為的，應依法依規查實處理。
第六章 管理和監督
第二十八條 醫保經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，並在定點醫藥機構醫療保障服務協定中予以明確。
第二十九條 醫保經辦機構應建立健全異地就醫協同工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升醫保經辦業務協同管理能力。
第三十條 醫保監督部門應健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，按照國家要求，不斷完善本市與異地區域協作、聯合檢查等工作制度。落實就醫地和參保地監管責任，對本市參保人員跨省異地就醫存在的違規行為和外地參保人員在我市異地就醫直接結算的本市醫療機構存在的違規行為進行監督檢查，嚴厲打擊各類欺詐欺保行為，確保醫保基金安全合理使用。
第七章 附 則
第三十一條 兩類異地就醫人員辦理異地就醫備案手續後，所參加的基本醫療保險險種發生變化的，相關手續在規定時間內繼續有效。
第三十二條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。
第三十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期五年。
