四診訣微

中醫書籍名，清代林之翰所撰，是論述中醫望、聞、問、切四診的專書。林氏強調四診在臨床上同等重要，不可偏用某診而忽視其他三診，認為“四診為歧黃之首務，而望尤為切緊”。對四診的論述，他不但重視一般規律的闡述，而且重視鑑別診斷。

基本介紹

• 中文名：四診訣微
• 屬性：中醫書籍名
• 撰寫人：林之翰
• 撰寫朝代：清代

四診訣微

對於遲數脈意義的解釋

“以至數為論”是目前公認的說法。比如《瀕湖脈學》云：“遲脈，一息三至，去來極慢。”後世一般解釋為“脈來緩慢，一息脈動三至，即一分鐘不滿60次”。

關於遲數脈的脈象意義

前人之書也有很多記載。仍以遲脈為例，《脈經》云：“呼吸三至，來去極遲”。滑伯仁曰“以至數言，呼吸之至，脈僅三至”。張璐指出“呼吸定息，不及四至”。《四言舉要》亦云“三至為遲，六至為數”。從古人的記述來看，遲數脈的確定主要是以至數為標準的。但若僅以至數分，就有一些問題難以解釋。比如遲脈，就寸關尺分部來說，各脈書皆有寸遲，關遲，尺遲之說。《瀕湖脈學》中曰：寸遲必上焦寒，關主中寒痛不堪，尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。其意是說上焦有寒者，寸脈可遲；關主中焦，關遲為中焦有寒；尺遲為寒焦或腎虛不固。《診家正眼》曰：遲脈主髒，其病為寒，寸遲上寒，心痛停滯，關遲中寒，癥結攣筋，尺遲火衰溲便不禁，或病腰足，疝痛牽引。而寸關尺三部乃一脈相承，各部脈跳動次數是絕對一致的，怎么可能出現某一部獨遲，獨數呢，因此，以至數作為確定脈的遲數的主要標準一說應有待商榷。

古代的文獻

遲數脈寸關尺分部的記載

再查找一下古代的文獻，也會發現很多關於遲數脈寸關尺分部的記載。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》有“寸口脈數而遲，關上小緊數”。《傷寒論》第50條雲“脈瀉緊，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也”。此外還可舉出很多例子。因此，我們可以推斷，僅以至數來判斷脈的遲數的說法，並非古人本意。

既然無論從理論上分析，還是驗之臨證，寸關尺三部脈律不一致都是不可能出現的，那么，古人遲數脈分部的說法又如何解釋呢？我們不妨從遲數脈的脈象，即“去來極慢”和“去來促急”的意義上找到突破點。

脈遲緣於氣血運行的遲滯

而導致氣血運行遲滯的原因，不外乎正氣虛衰，氣血不振，或邪氣阻滯，氣血不得暢達，因此導致脈的去來遲慢。再看《脈經》之原文：“遲脈，一息三至，去來極遲。”把重點放在這“去來極遲”四字上，便會有一些新的想法產生。古人不僅以“一息三至”強調了它的至數，更以“去來極遲”強調了它的脈象。脈的搏動除脈率緩慢，一息三至外，每次搏動都具有來去遲慢的特點，這才是遲脈脈象會義的關鍵所在。

就數脈而言

與遲脈是一至的。一息五至是它的一個因素，更重要的是，必須同時兼有脈的來去急促《脈經》中的數脈“去來促急”也突出了以象論脈的特點。

我們在平時的實踐中也會有所體會，有些人脈率並不低，每分鐘70次左右，但是脈卻來去遲慢，可清晰地感覺到其起伏的遲滯之感，有些人脈率較快，若按“一息五至”的標準已屬數脈，但並無來去急促、躁動之感，即無《內經》“脈流薄疾”之象，仍為和緩有力的有神之脈。並且，運動員及經常鍛鍊的人脈率亦較低，但他們的脈象當然不能算作遲脈，這就是因為，這樣的脈其脈率雖低，一息三至，但其脈和緩有力，並無遲脈之來去遲慢之象。

遲數脈的特徵

因此，遲數脈的特徵，至數固然為一主要方面，而脈象也具有非常重要的意義。

且臨床上，究竟一息三至或一息四至，有時難以準確的界定。若以一分鐘是否滿60次來作為標準。那么其上下值又是怎樣定義的？因此，確定遲數脈應充分考慮脈象的意義。

那么這樣，上面的問題就可以得到一個比較合適的解釋，如《傷寒論》“假令尺中遲者不可發汗……”一條，可釋為尺中脈獨來去遲慢而無力，為血虛，不能鼓動脈搏，營血不足，故不可發汗。

脈象

因此說，即便脈來一息五六至，但來去無迫急之感仍不可以數脈論；即使脈來一息三至，但來去無遲慢怠緩之感仍不能以遲脈論。所以，遲數脈的區分應首重脈象。這樣搭脈上手後，首先確定其脈率，之後，體會其脈象的感覺，若三部皆去來遲慢或來去急促，則可定遲數，若僅單部脈來去有遲慢或急促之象。其它部脈脈象正常，則可確定為單部脈遲或單部脈數了。

另外許多醫家還有這樣的看法，即以至數確定為遲脈或數脈後，凡三部脈中較異於其他脈者即可定為某部的獨遲獨數，就是說如果三部脈中寸脈較關脈尺脈獨大獨小獨浮獨沉……就可確定為寸脈的遲數。《四診抉微》即云：“三部本一氣而動，遲則俱遲，數則俱數，又焉能分部以主病乎？曰：本一氣而動之說甚善，但俱數之中，何部獨有力，舊重北部作熱論；俱遲之中，何部獨無力，舊重北部作寒論。”這種說法在臨床上也得到很多醫家的認同。

脈象的重要意義是不可忽略

總之，遲數脈除重脈率外，其脈象的重要意義是不可忽略的。因為臨床上的情況往往非常複雜，如果在確定遲數脈時不考慮脈象的因素，確實會出現一些脈“遲”而不寒，“數”而不熱，甚至是脈“遲”而反熱，脈“數”而反寒的難以解釋的情況。這些並非是所謂的“脈證不符”，脈與證是相符。“遲”而反熱之遲脈必兼有躁動不安之象，如陽明腑實大承氣湯證所見脈遲，為腹滿便閉。里氣不行導致的脈為之濡滯不利。此脈遲即非“遲之為寒”可比，必定是“按之有力”，且可見“薄疾之象”的。這更進一步說明了辨遲數脈需詳辨脈象的重要性。

對脈學的學習，除遲數脈外，我也是遇到了其他很多問題。象濡脈為“瀉而細軟，按之漸無”，微脈為“浮而細軟，若有若無，按之欲絕”。雖然兩脈在文字上有所區別，但指下的感覺肯定是難以區分的。因此，我曾考慮是否濡脈不一定要強調形瀉。而應以脈體柔和作為主要的辨脈依據。濡脈主濕證，濕盛者，大筋軟短，血脈亦軟，因此持之脈軟。查考古書《脈經》中尚有軟脈之稱，曰：“軟，一作濡，一曰細小而軟。”《素問·平人氣象論》云：平肝脈不斷，軟弱招招。臨床上一些老師寫處方時，也常濡軟並稱。不知將濡脈即作軟脈是否能驗之臨床。

脈學的學習是應該以大量長期的臨床實踐為基礎的，而筆者沒有太多的實踐積累，以上僅僅是在義診和平時的學習閱讀中自己的一點思考和體會，以及通過向老師請教得到的知識，希望能夠同大家同探討學習。