吻合血管的骨移植術

吻合血管的骨移植術，又名吻合血管的骨移植 ，是一種骨科手術。

分類

骨科/顯微外科手術/顯微外科手術在骨科的套用

ICD編碼

78.0004

概述

Mckee（1971）首先套用吻合血管的肋骨移植修復下頜骨缺損。Mccullough等（1973）用吻合血管的方法進行肋骨移植修復下頜骨缺損的動物實驗，發現移植骨有良好的血液循環，骨細胞保持存活。這種方法使骨移植的“爬行替代”過程轉化為一般骨折的癒合過程，使骨移植進入了一個新階段。國內外在臨床套用和基礎研究方面做了大量工作。由於技術要求高、手術複雜，應嚴格掌握適應證，能用常規植骨方法治療者，就不選用吻合血管的骨移植術。主要的適用於：①因先天性、外傷性或瘤段切除後的四肢長骨骨幹缺損者；②髂骨具有良好的骨皮質和骨松質，利於癒合，是移植的常用材料。吻合血管的髂骨移植，對治療骨缺損更為有利。對骨及皮膚同時缺損的病例較為適合。如果受區不需要皮瓣，則切取帶有旋髂深動脈的髂骨塊較為理想。③某些長骨幹血源性或外傷性骨髓炎引起的骨缺損，可以考慮套用此手術，但必須炎症完全消除，一般應在傷口癒合後半年以上。

術前準備

供區的要求和準備

（RequirmentsandPreparationofDonorArea）

（1）供區是指切取的移植組織如皮瓣、肌肉、骨骼、或神經等組織的部位。其皮膚外觀正常，無瘢痕和炎症，骨骼無變異。

（2）供區在切除游離組織後，不應對局部功能和外觀有明顯影響。應衡量手術後對供區組織功能的影響與受區功能重建的得失。

（3）切口的設計既要滿足受區的需要，還要考慮到供區的局部血液循環供應區域和功能。切口要注意移植組織血管解剖特點。

（4）無論是吻合血管的皮膚、肌肉、骨骼、神經和大網膜還是它們的複合組織的移植，必須具有一條知名動脈和其伴行靜脈或鄰近的知名靜脈。血管要有明確的解剖位置，變異少，而且易於解剖。如果計畫移植的組織能找到2條供血動脈和2條以上的靜脈，就更有利於移植組織的成活。供區血管應無病變。在切取足部組織時，必須檢查患者供足的足背動脈搏動情況，足背靜脈是否完好。如有多次局部靜脈穿刺史，可能會使足背靜脈（特別是大隱靜脈）管壁纖維化增厚，管腔狹窄或閉塞。這種血管往往會影響組織移植的成活，不宜採用。

（5）供區組織的血管，應有合適的外徑，太小的血管對移植組織的存活有影響。供區與受區的血管外徑和蒂的長短應相適應，有的移植組織血管蒂短而外徑大，或血管蒂長而外徑小。為了彌補此種差別，有時可切取與移植組織營養血管相連的主幹血管段或血管盤，以利於血管吻接成功。

（6）供區組織的選擇，還應考慮受區修復的需要。如受區創面是否需要修復深部組織，擬同時修復還是分期修復，以此決定切取皮瓣同時是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神經、以及皮瓣的厚薄等。

（7）需要帶運動神經的肌肉皮瓣移植時，要注意支配肌肉的運動神經不應是分散的多支，而應為集中的單支。

受區的要求和準備

（RequirmentsandPreparationofRecipicntArea）

受區的局部組織常因外傷、炎症、腫瘤及瘢痕等原因處於病理狀態，這給移植術帶來一定的困難。因此，必須在術前充分判斷局部病變情況，周密地設計手術方案，嚴格掌握手術適應證，才能順利地進行移植手術。為此應注意下述幾點：

（1）受區創面準備：對外傷後新鮮創面需急症進行吻合血管的組織移植修復者，必須徹底清創，骨折行內固定（以免骨折斷端刺傷已縫接好的血管），並修復斷裂的肌腱、神經、血管等深部組織。如有慢性潰瘍存在，應在術前3d開始套用有效的抗生素，局部創面也可選用抗生素溶液濕敷，每日數次。術中應首先切除炎性潰瘍及瘢痕組織，達到比較正常的組織層次為止。有骨髓炎者，應清除病灶，剔除死骨，刮鑿骨面至有出血為止。創面用1∶1000苯扎溴銨溶液浸泡5min，然後用等滲鹽水反覆沖洗。更換手術野無菌巾、器械及術者手套，以減少污染。對非開放性的受區，應切除病變組織，解剖需要縫接的血管，修復已損傷的深部組織。

（2）受區要選用的動脈和靜脈應是平行或相接近的，最好有一條動脈和兩條以上的靜脈，例如橈動脈及其伴行的靜脈，附近還有頭靜脈；脛後動脈及其伴行靜脈，附近還有大隱靜脈。血管要有適當的長度和口徑，最好受區的口徑與移植組織血管口徑相一致。二者口徑相差最多不可超過1倍，以免有一端血管壁出現皺縮，形成渦流，發生血栓。最小的口徑要能在手術顯微鏡下縫接。並注意選擇血管縫合的部位，以方便血管吻合操作和避免在受區造成血管受壓和扭曲為原則。因此，最好在比較淺表的部位進行操作。

（3）受區的動脈與移植組織的動脈做對端吻合時，需注意以不影響受肢遠側端的血液循環為原則。在肘、膝部以下，則可選用兩條主要供應動脈之一。如傷肢僅有一條供應動脈時，就須依靠動脈造影來判斷其側支循環情況以決定取捨。

（4）游離受區的血管時，必須沿血管壁解剖，最好在手術顯微鏡下細心分離及剝除縫接處的血管外膜、避免損傷血管。同時也可觀察血管有無損傷和其他病理狀況，如因過去受傷、炎症及周圍瘢痕等影響而致血管外膜形成瘢痕，管壁增厚，失去正常彈性等，或切斷動脈後血流非噴射而出，而為涌溢而出者，雖有搏動，亦屬不正常的血管。動脈的搏動不是判斷血管是否正常的唯一標誌，有的搏動雖好，但血管壁的質量不好。對不好的血管段均應切除，直至正常處為止。如因此血管長度不夠時，需行靜脈移植。若伴行靜脈也因損傷等因素而不正常時，可以在受區附近尋找正常皮下靜脈以供套用。不能勉強吻合受損傷的病變血管。

（5）對於血管痙攣，可套用2%利多卡因溶液或罌粟鹼外敷，使之緩解。對頑固的痙攣，小段的血管可以切除。如長時間痙攣不能解除者，應暫時放棄移植手術。

（6）受區靜脈的解剖和處理也需要在手術顯微鏡下進行，由於靜脈壁薄，操作更須輕柔。如局部靜脈因外傷和炎症等病變而不能利用時，應在受區的皮下或相鄰的組織內找到兩條以上的靜脈。如長度不足，亦可用靜脈移植來彌補。

（7）帶神經的組織移植，在受區也應找到適當的感覺神經支或運動神經支。前者在皮下較易找到，後者可在混合神經乾中尋找，但要分辨出運動束或感覺束常較困難。此外也可利用已受損毀的肌肉支配神經，或腫瘤切除後殘存的神經支。這類神經肌支一般比較正常。不正常的神經束，應逐段徹底切除，直至出現正常神經斷面為止。

（8）進行帶血管骨骼移植時，應按內固定的原則，設計良好的固定方法，並做好受區骨端硬化骨的切除和移植骨連線的準備。

（9）受區的瘢痕、腫瘤及其他病變組織要徹底切除。如治療先天性脛骨假關節、骨髓炎或骨不連線等，應徹底切除病骨。

（10）移植組織的縫合固定。當切除的組織移植到受區之後。不要急於處理血管進行血管吻合。若移植組織為帶血管的骨移植，可先將骨骼固定。先處理好其他組織，再吻接血管的優點是：由於其他組織已固定縫合，可正確調整血管的長度和位置，避免先吻合血管後縫合其他組織所產生的血管位置不當，扭曲及張力過大等缺點。此外，也可減少手術創面，保持術野整潔，避免創口上的血塊被縫帶入血管腔，以提高血管通暢率。減少對已吻合的血管的干擾，從而防止發生血管痙攣、撕裂、壓迫等弊病。

手術步驟

吻合血管的腓骨切取術

（DissectionofFibulaewithVascularAnastomosis）

吻合血管的腓骨移植適用於四肢長骨幹缺損的修復，還可用帶骨骺的腓骨移植治療兒童肢體短縮畸形。

（1）切口：手術切口從腓骨小頭後側起，向前至腓骨頸，再沿腓骨外側向下，延伸至所需的長度，但不可超過1/4。移植骨需包括腓骨小頭時，則切口可延伸到膕窩部。

（2）顯露血管和神經：切開皮膚及小腿筋膜，首先在股二頭肌腱內後緣找到腓總神經。予以保護。沿腓骨長肌與比目魚肌的肌間隙分離，在腓骨小頭及腓骨後面切斷比目魚肌的起點，必要時可切斷腓腸肌外側頭，將肌肉牽向內側，在腱弓處即可找到發自脛後動脈的腓動脈及其伴行靜脈。沿腓血管向下分離，注意保留進到腓腸肌、比目魚肌及腓骨的血管支。分辨出腓骨滋養血管，予以標記保護。

（3）切取腓骨：在腓骨上下選好截骨平面，用線鋸、電鋸或氣動鋸截斷腓骨。若骨段包括腓骨小頭時，也應將腓骨小頭從脛骨的關節處離斷。此後腓骨可被推向後方或前方，便於暴露腓骨的周圍組織，有利於切斷肌肉和骨間膜的操作。為保證移植腓骨段的血液供應，最好保留骨膜及附著其上的部分肌肉，使游離的腓骨有約0.5～1.0cm厚的一層肌肉鞘。切斷的肌肉包括附著於腓骨小頭及外側面的腓骨長肌、部分腓骨短肌、附於腓骨前側面的長伸肌及附著於腓骨後面的趾長屈肌。若移植骨段包括腓骨小頭時，也應切斷附著其上的股二頭肌肌腱。腓骨游離後，於腓骨下端截骨平面處結紮切斷腓血管，而腓血管的上端則暫予保留待受區準備就緒後再切斷。未切斷血管前可觀察已游離的腓骨上的肌肉斷面、骨膜及骨髓腔有無出血、以檢驗腓動脈及腓骨血液循環情況。供骨區的切口可直接縫合，皮下置橡皮片引流條。

吻合血管的髂骨切取術

（DissectionofIliacGraftwithVascularAnastomosis）

髂骨翼的主要血液供應是由滋養動脈而來，它從髂骨的骨盆面進入，為髂腰動脈的髂支。常被用作骨移植的髂嵴前部的血液供應由好幾支血管而來，諸血管在髂前上棘周圍形成吻合支，這些血管主要是：①臀上動脈的深支：臀上動脈沿臀小肌的上緣從後向前走行至髂前部；②旋髂深動脈：該動脈發自髂外動脈的前外側（與腹壁下動脈同起於一個平面），或發自腹股溝韌帶下方的股動脈。沿腹股溝韌帶的深面斜向外上方達髂嵴內側的前面一半。③旋股外側動脈的上升支：該支在闊筋膜張肌之下，向上走行至髂前部。④旋髂淺動脈：從股動脈外上方發出到髂前上棘的部位，未越過其上。

臨床上常以旋髂淺血管或旋髂深血管為蒂行髂骨移植術。

（1）旋髂淺動脈為蒂的髂骨皮瓣切取法（Dissection of Iliac Skin Flap with Superficial Circumplex Iliac Artery as Pedicle）

①切口：以髂前上棘為中心，設計所需切取皮膚的範圍。在腹股溝韌帶下沿股動脈內側做縱行切口，長約6cm。

②顯露血管：切開皮膚及皮下組織，仔細游離旋髂淺靜脈及腹壁淺靜脈。在股靜脈的外側分離出股動脈，在股動脈外側找出旋髂淺動脈。

③切取髂骨皮瓣：先切開皮瓣外側切口。可邊切開邊將肌肉筋膜和皮下組織間斷縫合，避免皮瓣與肌肉分離而損傷肌皮血管。切斷髂骨前部的周圍肌肉時，應保留附著在髂嵴上的肌肉約1cm，以保證骨塊的血液循環。由於旋髂淺動脈在髂前上棘附近的縫匠肌筋膜下通過，切取皮瓣及肌肉時必須包含縫匠肌的肌筋膜和部分肌肉。小心切斷縫匠肌，不可損傷旋髂淺動脈。皮瓣周圍切開及肌肉切斷後，可切取所需髂骨塊（連同骨膜和腹股溝韌帶），若旋髂淺動脈的血管外徑較粗，可在接近股動脈處切斷。如血管口徑較細，可切取直徑3cm左右的股動脈壁，作為動脈盤血管蒂，股動脈缺損套用大隱靜脈片修補。

（2）以旋髂深動脈為蒂的髂骨切取法（Dissection of Iliac Graft with Deep Circumplex Iliac Artery as Pedicle）

（1）切口：自髂嵴中點至腹股溝韌帶中點沿髂嵴做斜行切口。在腹股溝韌帶中點再向下做3～4cm縱切口。

（2）顯露血管：在靠近腹股溝韌帶的股三角處，顯露股動、靜脈。為利於操作，在切口內暫時切斷腹股溝韌帶（縫合皮膚之前，注意修復切斷的腹股溝韌帶）。顯露髂外動、靜脈。在腹股溝韌帶平面的上下尋找發自股動脈或髂外動脈上的旋髂深動脈，凡在此處斜向外上方走行的動脈及其伴行的靜脈應予保護。確認旋髂深血管後，按其走向的一般規律，向髂嵴方向分離，辨認其升支和終支。結紮切斷進入腹肌的升支，保護進入髂骨的終支，為此，保護沿髂嵴內唇走行的旋髂深血管及其上的部分軟組織。找出在髂前上棘內下方穿出的股外側皮神經和位於腹橫肌與腹內斜肌之間的髂腹下神經以及髂腹股溝神經。

（3）切取髂骨：根據受區需要設計、切取骨塊。先在髂嵴外層切開髂骨外側面的肌肉附著處，在保護部分骨膜的情況下，顯露髂骨外側面。然後顯露髂骨內側面，保護旋髂深血管的終支。在該分支的內側切斷肌肉，保留在髂嵴內唇及髂骨內側面附著的肌肉，以保證旋髂深血管進入髂骨的小分支。用骨刀從髂骨外側皮質骨向內側鑿取所需大小骨塊，鑿骨時不可用力太猛，以剛能鑿透內側皮質骨為度。將鑿斷的髂骨塊連同其內面的肌肉及軟組織游離，小心保護由旋髂深血管主幹構成的血管蒂，此血管蒂的長度可達8～10cm，待受區準備就緒後，再在靠近髂外動、靜脈或股動、靜脈處斷蒂。

（4）供骨區皮膚創面可以直接縫合，皮下置引流條。

吻合血管的肋骨切取術

（DissectionofRibGraftwithVascularAnastomosis）

肋骨帶有一定弧形彎度，很適合於修復下頜骨缺損，也可用於四肢長骨缺損的修復，但強度不及腓骨移植，卻有松質骨多，癒合能力較強的優點。

肋骨具有雙重血供，兩端均有血供來源。前肋間動脈由胸廓內動脈發出，外徑2.4mm，分布於上6個肋間隙，第7～9肋前肋間動脈由肋隔動脈發出。故切取第4～6肋骨角前段移植時，以前肋間動脈為蒂較適宜。後肋間動脈由胸主動脈發出，在肋骨角附近分為上下兩支。後肋間動脈起始處外徑為2.3mm，切取第7～9肋骨移植時以後肋間動脈較適宜。

肋間動脈還供應肋間肌和相應胸壁皮膚，若受區同時伴有皮膚缺損時，可行肋骨骨皮瓣移植。手術方法可分為肋骨後段切取和肋骨前段切取兩種。

（1）肋骨後段切取術（Dissection of Posterior Segment of Rib）

①切口：一般多選第8或第9肋為供區，距後正中線2cm做一橫切口。

②顯露血管：切開背闊肌、後鋸肌，向內牽開骶棘肌，顯露肋骨。在近下一肋骨上緣處切開肋間肌，分離肋間後膜，在肋間後膜與胸膜之間找到肋間血管神經束。

③切取肋骨：從下一肋骨上緣小心推開胸膜，切勿損傷胸膜及血管。按所需長度切取肋骨，結紮遠端肋間血管，檢查移植骨血循環良好後，儘可能接近血管起始部切斷血管蒂，以利於行血管吻合術。

④縫合供區切口：徹底止血，留置引流條，皮膚切取寬度不超過6cm時，可直接縫合切口，縫合張力大時可行植皮術。

（2）肋骨前段切取術（Dissection of Anterior Segment of Rib）

①切口：一般以第5或第6肋作為供骨區。多切取右側，行肋間隙橫切口。

②顯露血管：皮膚、皮下切開後，切開軟骨膜，截除一段肋軟骨，即可暴露胸廓內血管及由其發出的前肋間血管。將胸廓內血管與壁層胸膜分離，應注意防止胸膜損傷，一旦損傷應及時修補。

③切取肋骨：保持血管與肋骨相連，切斷附麗在肋骨上的肌肉，應保留一薄層肌袖，防止損傷血管蒂，按所需長度切斷肋骨，結紮遠端肋間血管，鈍性分離壁層胸膜，肋骨即完全游離。最後切斷近端血管蒂。用此法可截取自前肋間血管至胸廓內血管任意長度的血管蒂。也可連帶肋骨段相應部位的皮膚，但寬度不宜超過6cm。

④縫合切口：徹底止血，留置引流條，逐層縫合切口。

術後處理

吻合血管的組織移植成功關鍵在於吻合血管的通暢，血管通暢率高主要依靠精細的縫合針線、手術器械和精湛熟練的縫合技術。但是從臨床和實驗的觀察，即使血管吻合的當時情況良好，血管腔內血液通暢，但在後期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而致移植組織失敗，因此術後積極進行抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療是預防吻合血管的組織移植重要因素。

抗感染

吻合血管的組織移植手術後發生感染，不僅使傷口不能一期癒合，更嚴重的是炎症波及到血管，可引起血管持續性痙攣，血管管壁明顯炎性反應，壁層組織腫脹，引起血管閉塞，最後形成血栓，甚至可使血管壁壞死，發生吻合口破裂出血。這些不僅導致血流中斷，有時還可發生敗血症等，危及病人生命。

預防感染，應該從術前一直貫徹到創面完全癒合的全過程中。手術前的準備和手術中的無菌技術，是預防感染的關鍵。

因吻合血管的組織移植手術時間一般較長，5～10h甚至更長，這就增加了感染的機會。為此，術後應使用抗生素，一般可先用青黴素80萬U，每4～6h1次，鏈黴素0.5g，2次/d。這樣對革蘭陰性和陽性細菌都有作用。如感染髮生或創面細菌培養陽性，則應根據其敏感試驗結果，進行藥物更換調整。

術後病人應轉入特護病房，由專人觀察護理，在觀察血運時，應嚴格注意無菌技術。

抗痙攣

血管痙攣是血管外科中比較常見的現象。痙攣後血管通暢性將受影響，並能繼發血栓形成，使管腔完全阻塞。

小血管痙攣的原因有二：一是神經性痙攣，為交感神經興奮所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痙攣，為血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致，常由手術中對血管外膜的分離，牽拉、創傷等機械性刺激和術後炎症對血管壁的化學性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因，術後應採取下列抗痙攣措施：①適時給予止痛藥，傷肢石膏托制動、體位舒適，減少病人躁動；②糾正血容量不足，予以輸液輸血維持血壓，增加血流速度；③予以保溫，室溫在25℃為宜；④套用解痙藥：常用的有交感神經拮抗藥和平滑肌鬆弛藥，前者如罌粟鹼、普魯卡因、氯丙嗪等，後者為煙酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉蘇林、菸草酸等。這些藥物可選擇1～2種套用，必要時可在血管的近側段內直接注射。

罌粟鹼口服劑量每天200～250g，分2～3次服用，其3%鹽酸罌粟鹼溶液可做皮下注射，每次30～60mg，每6h1次。靜脈注射應緩慢進行或慎用，以免全身血管床迅速擴張，血壓和心排出量不能維持在正常水平，加之對心臟有抑制傳導作用，減低興奮性，故可出現心室纖維顫動，甚至心跳驟停而死亡。

由於抗凝療法可發生一些併發症，許多學者不主張套用，特別是肝素的併發症較多，掌握不好弊多利少。在臨床多採用右旋糖酐-40並用小劑量阿司匹林治療。

抗血栓

吻合血管時，血管內膜損傷越重血栓的發生率就越高。在血栓形成及抗凝治療的動物實驗中觀察到，當血管內膜挫傷達到剝脫程度時，其血栓發生率高達75%。但在同樣血管條件下，如採用抗凝治療，可使血栓發生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用，在某些情況下是必要的。但必須指出，凡準備做抗凝治療者，術中必須徹底結紮止血，特別是毛細血管的滲血處應一一處理。在抗凝治療過程中，需要有化驗監護。對平時出血傾向或有其他臟器出血者，如潰瘍病、食管靜脈曲張或月經過多症等，不應使用抗凝治療。