十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

十二指腸潰瘍伴幽門梗阻(gastroduodenal ulcer with pyloric stenoeio)為常見的十二指腸潰瘍併發症，多發生於十二指腸潰瘍，偶爾可見於幽門管或幽門前區潰瘍。可因潰瘍局部炎症、水腫或幽門括約肌痙攣引起，亦可由於潰瘍在修復過程中形成的瘢痕所致，這兩種原因可同時存在，但多以某一因素為主。分完全性和不完全性梗阻兩大類。完全性梗阻因食物和胃液等不能通過幽門而發生嘔吐，可嘔吐宿食而不含膽汁，患者很快出現營養不良及水和電解質紊亂，需手術解除梗阻。

基本介紹

• 西醫學名：十二指腸潰瘍伴幽門梗阻
• 英文名稱：gastroduodenal ulcer with pyloric stenoeio
• 所屬科室：內科 - 消化內科
• 發病部位：十二指腸
• 主要症狀：嘔吐，營養不良
• 主要病因：潰瘍局部炎症，水腫或幽門括約肌痙攣
• 傳染性：無傳染性

臨床表現

症狀和體徵

隨病變的進展，胃痛漸見加重，並有噯氣、反胃等症狀。病人往往因胃脹而厭食，抗酸藥亦漸無效。由於胃脹難忍，病人自己用手指伸入咽部引誘嘔吐。吐出物通常為數小時以前所進的飲食，不含膽汁，有腐敗酸味。逐漸嘔吐頻繁，病人因懼腹脹，故晚間不敢進食，但每晚仍將白天所進飲食全都吐出，然後才覺舒適。胃逐漸擴張，上腹部飽滿並訴有移動性包塊，病人自己和家屬都能看出，由於嘔吐次數增加，脫水日見嚴重，體重下降。病人覺頭痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出現虛脫。由於胃液丟失過多，可發生手足搐搦，甚至驚厥。尿量日漸減少。最後可發生昏迷。病人消瘦，倦怠，皮膚乾燥、喪失彈性，而且可出現維生素缺乏徵象，口唇乾，舌乾有苔，眼球內陷。上腹膨脹顯著，能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音，振水音明顯。能聽到氣過水聲，但很稀少。Chvostek和Trousseau征陽性。

併發症

病人逐漸出現全身乏力，日益消瘦，體重下降，尿少、便秘，有時出現精神症狀及手足搐搦等。

醫技檢查

實驗室檢查

⑴血常規檢查：可發現因營養不良所致輕度貧血，血化學顯示鈉、鉀、氯都低於正常，二氧化碳結合力和pH值升高，二氧化碳分壓亦高，呈低鉀性鹼中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高於正常。由於長期飢餓，可出現低蛋白血症。如貧血嚴重，

⑵便常規檢查：大便潛血陽性，應考慮惡性潰瘍之可能性。

⑶胃液檢查，良性潰瘍病的胃液酸度高，一般在50～l00mmol/小時。如胃液中鹽酸缺乏，須進一步做細胞學檢查，以及其他檢查以排除腫瘤。

X線檢查

除透視下能見到巨大胃泡以外，應在洗胃後作X線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難。如為幽門痙攣，可在較長的觀察過程中見到幽門鬆弛時胃內容暫時排出現象。一般在注射阿托品或654-2後亦可觀察到幽門鬆弛，因此容易鑑別，但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起之幽門狹窄，則難以在X線照片上區別。經一段時間內科治療以後，再作造影，如幽門梗阻情況好轉，則可以說明有水腫的因素存在。此外，還能看見潰瘍的龕影或十二指腸壺腹部變形，對於鑑別良性或惡性潰瘍，亦有80%～85%的可靠性。

胃鏡檢查

纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂，以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化，並可以看出潰瘍的大小、位置與形態。對可疑惡性的病例，須作活組織檢查。因此胃鏡檢查能為幽門梗阻的病因提供確切的診斷依據。

4.鹽水負荷試驗：先將胃記憶體積的內容物抽吸乾淨，然後於3～5分鐘內注入生理鹽水700ml，30分鐘以後再吸出胃內鹽水。若抽出不及200ml，說明無幽門梗阻；若抽出超出350ml 以上，則認為有梗阻存在。

診斷依據

1.有較長期的潰瘍病史，上腹飽脹，進食欠佳，有規律性的嘔吐，吐物腐臭，量多，有宿食。

2.營養不良，消瘦，貧血。可有脫水征，上腹可見胃型及胃蠕動波，有振水音。

3.X線鋇餐檢查見胃腔大，有多量瀦留物，幽門管變細、形狀不規則，或十二指腸球部變形，排空遲緩。

4.長期嘔吐者可伴血鉀、血氯、血漿蛋白以及紅細胞、血紅蛋白的降低。

容易誤診的疾病

1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫：患者常有潰瘍病疼痛症狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現象，嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛症狀可緩解或減輕。

2.胃癌所致的幽門梗阻：患者病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。

3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變：如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指腸淤滯症均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和瀦留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內鏡檢查可確定梗阻性質和部位。

治療原則

一般幽門梗阻的病人，不宜施行緊急手術；如經過3～5天胃腸減壓，病人能恢復飲食，病情逐漸好轉，說明痙攣和水腫的因素得到消除，可繼續觀察。必要時重複鋇餐檢查。反之，如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄，必須採取手術治療。如有惡性腫瘤的證據，無疑更須積極採取手術措施。

1.內科治療：矯正失水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要問題，因為丟失胃酸多，存在不同程度的鹼中毒。因此入院後可以先給生理鹽水2000ml，待尿量增加，便須加入氯化鉀溶液40～60mmol(1g氯化鉀含鉀13.3mmol)，即15%氯化鉀溶液20～30ml；低鉀性鹼中毒嚴重者甚至每天應補充6～8g的氯化鉀。水分的補充則用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基礎需要量2500ml計算，外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量，除按血化學測定結果輸入適量的電解質溶液外，不足水分以葡萄糖液補充。其次，是使擴張的胃經持續減壓得到復原。炎症水腫消失，胃壁肌層的張力得以恢復。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致，則於梗阻消除後，按潰瘍病調節飲食和相應的藥物。

2.外科治療：經短期內科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經檢查診斷為胃潰瘍，尤其是有惡變可疑者，於非手術療法使炎症水腫消失後，應擇期行手術治療。既往所採用的單純引流術，如幽門成形術或胃空腸吻合術，不能解決潰瘍病的問題。因此普遍施行胃切除術或迷走神經切斷術，後者以選擇性或高選擇性迷走神經切斷術為主，而迷走神經乾切斷術已很少套用。選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術，並作胃十二指腸吻合，曾經被認為是治療幽門梗阻最好的手術，但有時十二指腸不易游離。則作選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術，而後行胃空腸吻合術。近來主張作高選擇性迷走神經切斷術而不加幽門成形術者較多。如果潰瘍位於幽門部的前壁，在作幽門成形術時應將潰瘍切除；但若潰瘍是在後壁，則幽門成形術不能同時切除潰瘍；只有行胃竇切除才能切除潰瘍，或將潰瘍曠置。總之，為幽門梗阻施行手術，首要任務是解決梗阻，其次是根治潰瘍病，究竟那種術式效果好，主要根據病情來考慮：病人的年齡、全身情況、胃酸的高低、胃炎的程度，以及潰瘍所在位置，還要考慮術者對各種術式的熟練程度。如病情不允許作複雜手術，可選擇簡單引流手術，以解決當務之急。

預後和預防

1.經短期內科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經手術治療解除梗阻後，90%以上可獲得滿意療效。

2.積極有效的治療潰瘍病，防止出現痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。