前置血管

前置血管(vasa praevia)是一種十分少見的產科疾病。其表現是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。

發病原因

前置血管的病因不明，以下均系學者們並未經證實的假設。1900年Franque認為在正常情況下體蒂(臍帶的始基)總是以和血供最豐富的蛻膜部位接觸的絨毛膜伸向胎兒;如果在早孕時，血供最豐富的部位是包蛻膜，體蒂起源於此，但隨妊娠的進展，血供最豐富的區域已移此底蛻膜，胎盤在此形成，可是體蒂仍在原位，此處的絨毛已萎縮成為平滑絨毛膜，於是該部位的血管呈帆狀分布，而使臍帶附著於胎盤的邊緣，以後Strausman(1902)提出呈帆狀附著的臍帶，在開始時胎盤種植於底蛻膜，以後由於胎盤向血液灌注更好的區域伸展，而原來附著於中央部位的臍帶逐步變為偏心以致邊緣附著，而圍繞於附著部位的胎盤子葉退化成為光滑絨毛膜，終於發展成臍帶的帆狀附著。以後Benirschke和Driscoll(1967)所持的觀點基本相同。

與前置血管相伴的危險因素與胎盤異常的關係較多，在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發生前置血管，特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%，故易伴發前置血管。亦有報告認為前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動脈等。

發病機制

發病機制尚不清楚。在胚胎髮育過程中，體蒂是臍帶的始基。正常情況下，體蒂從與血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。Franqua(1900)提出早孕時，有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源於此。隨妊娠進展，血供豐富區移至底蛻膜(未來的胎盤部位)，而體蒂留在原位，該處絨毛膜萎縮變為平滑絨毛膜，結果臍帶帆狀附著而臍血管伸至胎盤邊緣。簡言之，臍帶發生在囊胚著床處的對面。Benirschke和Driscoll(1967)認為，開始時，臍帶附著正常，隨後葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養單向生長伸展，臍帶掉隊，其附著處的絨毛因營養不良而萎縮，變為平滑絨毛膜。該說法較為合理，可解釋雙葉胎盤間的臍帶帆狀附著;也可解釋雙胎妊娠時，2個緊靠著床的囊胚因爭奪地盤而較常發生臍帶帆狀附著。與臍帶的帆狀附著發生於子宮下段在此胎兒先露前，分散血管越過子宮頸頸內口，形成前置血管。

症狀體徵

前置血管的表現並非一成不變，有一些前置血管的血管破裂發生在胎膜破裂之前，可以在產前或產程中發生，有時在血管破裂處發生凝血塊，可能是小支靜脈破裂，由於出血後，胎兒出現低血壓，血流減緩而出現凝血塊，於是出血停止，但以後可以再次出血，如1次出血量較少，胎心率可以無改變，但出血量稍多，胎心率往往有改變，此時應疑及前置血管，若抓緊時機證實為本病，立即處理常有拯救胎兒的可能。在人工破膜時突然發現出血應懷疑前置血管的可能，有時人工破膜後當時並無出血但以後又發生出血，此系開始時胎膜破裂部位並未累及前置血管，但當胎膜破裂口擴大時。撕裂前置血管而出血，極少數情況下，出血時間長達數小時，但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現正弦胎心率。

先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導致胎兒宮內窘迫和死亡的一個原因。這一點常常為人們所忽略。先露部對帆狀血管的壓迫可以發生胎心率減速，心動過緩，Curl等曾試以手壓迫前置血管發現在30s內即發生胎兒心動過緩。根據學者估計在前置血管中由於血管壓迫使50%～60%的胎兒死亡。

胎心率改變並不是前置血管的特異性變化，但它的出現，應使產科醫師考慮到前置血管的可能性，應儘快地做出診斷，立即處理。

陰道檢查有時偶爾可發現前置血管，例如世界上首次報告前置血管的Benekiser就是在陰道檢查時發現無搏動的血管，若捫及有搏動的血管，更可以明確此診斷，如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中診斷了前置血管，在剖宮產術後，胎兒均存活。

套用彩色都卜勒超聲(經陰道)產前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等(2000)在8年內觀察93874名中晚期孕婦的子宮頸內口，經腹灰階超聲顯像見鄰近宮頸內口處有平行或環繞的回聲線者，經陰道內彩色都卜勒超聲檢查證實為前置血管。若產前疏漏，臨產後識別前置血管的要點在於：

1.陰道檢查時，通過已擴張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。

2.當產程中出現胎心不規則時，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價值。

3.胎膜破裂時，陰道流血，伴胎心率變化，不規則，甚至消失。

4.取陰道血塗片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞。未成熟或即將成熟的紅細胞僅能來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發現胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂。

檢查化驗

要確定孕期陰道出血來源於母親或胎兒是相當困難的，不少學者在這方面做了嘗試和努力，目前基本方法有以下幾種：

1.顯微鏡下觀測紅細胞的來源 一般用觀察有核紅細胞來區別出血的來源，如有較多的有核紅細胞，提示血液來自胎兒的可能性很大，但這並非十分具有特徵性的方法。

2.ApT試驗取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉/分)離心，採集上清液加1% NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。

3.Ogita試驗 取試管置陰道血1滴加5滴鹼性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min，加10滴預先製備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸)，其混合液以毛細管滴於濾紙上成為直徑20mm一個圓圈，在30s內，如為變性成人血紅蛋白及細胞碎片則仍位於中心，而抗鹼性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個帶色的圈。

4.Loendersloot試驗 取試管內置0.1g分子量KOH 10ml，加陰道血數滴，如為胎兒血，則試管內仍為粉紅色，如為母血，在20s內顏色的將轉變為棕黃色。

5.蛋白電泳試驗 本法需時1h左右，先以Beckman溶血試驗劑將陰道血稀釋1倍，再以順丁烯二鹽酸緩衝液稀釋5倍，然後將溶血物質進行電泳，本法敏感度較高，但須一定設備，需時長。

6.Kleihauser試驗 先將血製成血液塗片，空氣乾燥20min，並以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗後乾燥，再將塗片置於洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s，又以流水輕輕沖洗，然後以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，乾燥，鏡檢。如細胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色，如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來如同“幻影”。

對以上各種方法，評價其優劣，應根據其敏感性、特異性、實驗的複雜程度及報告速度等衡量。Odansi等(1996)曾將上述方法列表如下：

綜上所述，Ogita方法簡單易行，胎兒血濃度達20%即可呈現陽性。試驗時間僅5min即可，因此在陰道出血原因不明,見紅過多均可用以了解是否有前置血管。須注意試劑標籤，每月更換1次，做試驗時最好有陽性對照組以保證其準確性。

1.超聲檢查1987年Gianopoulos等首次用超聲掃描診斷前置血管。該例為一低置胎盤，在宮頸內口上方疑有一副胎盤，在此可見血管搏動，故認為可能有臍帶存在，用都卜勒超聲確定為胎兒血管，但數次掃描該血管的位置固定不變，因此懷疑為一前置血管，於妊娠40周時行選擇性剖宮產，得一活嬰，並證實此為一前置血管。1988年Hurluy又以產前超聲檢查各於孕18周及孕27周時疑為前置血管，該2例均為雙葉胎盤，第2例尚有反覆的產前出血，2例均於孕37～38周時做剖宮產，各得一活嬰，檢查其胎盤均證實有前置血管。

Nelson等於1990年首次套用經陰道超聲並伴超聲都卜勒檢查前置血管獲得成功。Nelson等認為陰道超聲較腹部超聲更為清晰，可以獲得腹部超聲所難以顯示的圖像，並可確定其和內口的關係，以後此類報告日益增多，並證實確為診斷前置血管的重要手段。

為避免前置血管對胎兒造成的傷害，Lee等於2000年報告在一個醫院裡對93874例孕婦從1991年1月至1998年12月於孕中期和孕晚期做宮頸內口的超聲檢查，如疑有異常血管及以陰道超聲及都卜勒超聲以確定診斷，結果有18例孕婦有前置血管，最早發現的1例為15.6周。8例顯示胎盤的邊緣靠近內口而最後胎盤“退縮”後出現前置血管，6例在平均31.3周時有輕度出血，有3例在妊娠晚期時B逾時轉為正常而經陰道分娩。其餘15例以剖宮產終止妊娠，2例雙胎各有1個死亡，1例胎齡僅26周另1例早產嬰因肺透明膜病等多種疾病而死於產後3天。胎盤檢查可見10例有臍帶帆狀附著，雙葉胎盤3例，副胎盤2例，臍帶胎盤邊緣附著2例，該報告為單個醫院近10年系統檢查的結果，因此很具有代表性。

根據Oyelese等(1999)的實際經驗，可以在孕20周第1次B逾時做胎盤定位，為有無前置血管提供可能性，並對所有高危孕婦，特別是多胎妊娠、胎盤低置、雙葉胎盤及有副胎盤者做經陰道超聲及都卜勒檢查，此中亦包括IVF-ET的妊娠者。

前置血管根據Dougall和Baind(1989)總結其出現方式，以及近日所發展起來的經陰道和會陰部超聲以及彩色都卜勒檢查方式，可以歸結為6種，即：①經超聲檢查發現前置血管(未破裂);②陰道檢查捫及前置血管(未破裂);③胎膜未破而前置血管破裂;④胎膜自然破裂時前置血管破裂;⑤人工破膜時前置血管破裂;⑥前置血管受壓。

在用超聲診斷之前，常因陰道出血方才知道有胎盤病變存在，而且十分容易被誤解為前置胎盤。由於胎兒足月妊娠時的血容量約為250ml，如失血超過20%～25%，即相當於大約60ml，即可發生失血性休克，失血更多而未及時處理，將不可避免的發生胎兒死亡。

2.磁共振檢查磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦為檢查前置血管的方法，準確率高，Nimmo等(1988)曾有報導，但其費用高故用MRI診斷本病難以推廣。

3.羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過羊膜鏡直接看到帆狀血管經過子宮頸內口是十分可靠的辦法，Browne等(1968)曾以此法對1434例孕婦做3589次羊膜鏡檢查發現2例前置血管，但該法亦有其局限性。Young等(1991)用此法與B超結合，查出了兩名用B超篩查時漏診的兩名前置血管患者。作者也認為前置血管易出現在雙葉胎盤或有副胎盤者、低置胎盤、多胎胎盤、IVF妊娠、產程中出血或胎心率不規則等情況下，當在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助於發現前置血管。

診斷

套用彩色都卜勒超聲（經陰道）產前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等（2000）在8年內觀察93874名中晚期孕婦的子宮頸內口，經腹灰階超聲顯像見臨近宮頸內口處有平行或環繞的回聲線者，經陰道內彩色都卜勒超聲檢查證實為前置血管。若產前疏漏，臨產後識別前置血管的要點在於：

1、陰道檢查時，通過已擴張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。

2、當產程中出現胎心不規則時，在破膜前作羊膜鏡檢查有診斷價值。

3、胎膜破裂時，陰道流血，伴胎心率變化，不規則甚至消失。

4、取陰道血塗片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞，未成熟或即將成熟的紅細胞僅能來自胎兒血液。取陰道血作蛋白電泳，發現胎兒血紅蛋白亦可證明為前置血管破裂。

鑑別診斷

須與低置胎盤、Ⅰ度胎盤早剝和胎盤邊緣血竇破裂相鑑別。B超檢查可區別。

併發症

主要併發症為胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。

預防保健

1.定期做產前檢查，及早發現病情，如在妊娠中、晚期時減少活動，防止便秘，不做陰道檢查，肛查，胎兒成熟後，行選擇性剖宮產。

2.若在產程中肯定診斷，胎兒仍存活，胎兒率仍規則，應從速行剖宮產術搶救。

治療

治療

如在產前已確診為前置血管，應在孕37～38周終止妊娠以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害。分娩方式當然選擇剖宮產。如發生前置血管破裂，雖然學者們都認為胎兒預後較差，但如胎兒存活，宜即刻以剖宮產終止妊娠，積極備血，新生兒復甦術，請新生兒科醫師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血，臉色蒼白，應考慮立即輸血，輸入途徑之一為臍靜脈，因配血需要時間，緊急時可用O型血。如胎兒已死亡，則經陰道分娩。

預後

及早發現及早治療預後較好。如已發生前置血管破裂胎兒預後較差。