兩瓣手術

針對軟齶裂和硬軟齶裂或硬軟齶部穿孔的病例進行治療的手術。

簡述

手術名稱：兩瓣手術

別名：兩瓣法齶裂修補術；兩瓣法改良的Dorrance手術；兩瓣術；雙瓣法；二瓣手術法

分類：口腔科/齶裂修復術

ICD編碼：27.6202

兩瓣手術用於齶裂的修復治療。 此法歷史悠久，為定型的成熟手術，目前一直沿用其基本操作法，但有多處改進。此法的缺點是單純修復裂隙而達不到延長軟齶的目的，因而術後發音不夠理想。齶部解剖。

適應症

兩瓣手術適合於軟齶裂和硬軟齶裂或硬軟齶部穿孔的病例。

禁忌症

有貧血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃體Ⅲ度腫大的病例，尤其是有先天性心臟畸形的病例，均應經有關科室檢查和處理後才能手術。

術前準備

應在術前製作好齶護板，並試戴1～2d後，使之習慣進食。其後緣過長者應磨去，以防止引起噁心嘔吐。

術前2d開始用0.25%氯黴素滴鼻，每日4次。

備血150～200ml。

成年病人術前1～2d需做口腔潔治，並經常含漱朵貝爾液。

術前1h，皮下注射適量阿托品。

手術晨禁食，手術推遲較晚進行的病兒，可在術前4h服用糖水200ml左右。

麻醉和體位

採用氣管內插管乙醚或安氟醚麻醉，最好為鼻腔插管，或插管給氧，靜脈複合麻醉。麻醉不宜過深，應使麻醉全過程中能保持咳嗽反射。硬軟齶局部均可注射0.25%～0.5%普魯卡因少量，以加強麻醉效果，減少局部出血。墊肩，保持頭後仰位，插管上連線的麻醉管偏向一側，麻醉師居於側方，有利於術者操作。

手術步驟

1.切口設計及切開

在兩側齶側、離齒槽嵴約1～2mm處，前起尖牙的齶側，後及上頜結節，並彎向後外方到達舌齶弓的外側，用15號刀片先做一側縱形切口，深達骨面。改用彎形齶裂剝離器，插入鬆弛切口的骨面上，自前向後剝離至裂隙邊緣，使黏骨膜從骨面上完全掀起。出血時可用含腎上腺素的小紗條填塞壓迫止血。

2.鑿斷翼鉤

繼續剝離齶後孔周圍的軟組織，慎勿損傷其前的齶大動脈。在翼內板附近捫及突起的翼鉤，改用骨鑿或施加壓力即可將翼鉤折斷，其目的是使滑行在翼鉤上面的齶帆張肌失去緊張軟齶的能力。從而可減少兩側軟齶相對縫合後的張力，避免在此處裂開穿孔。

3.剖開裂隙邊緣剪斷齶腱膜

用11號尖刀片，沿硬齶裂隙邊緣剖開，並向後剖開軟齶，直達懸雍垂頂端。刀片宜鋒利，刺入軟齶2～3mm以剖開肌肉為宜。注意不能撕裂懸雍垂，否則易導致懸雍垂短小或缺損而影響術後語音效果。

在硬軟齶交界處用小鉤將黏骨膜瓣向外側牽拉，沿齶骨後緣用彎形剝離器進行剝離，暴露附麗在齶骨後緣上的齶腱膜。改用彎頭剪刀將齶腱膜及鼻黏膜一併切斷，應注意不要損傷齶大動脈。此時，軟齶組織就完全沒有張力而鬆弛下垂，兩側甚易向中縫處靠攏。

4.縫合

用0號絲線先縫合硬軟齶交界處的齶腱膜部的鼻黏膜，用反針縫合，線頭向著鼻腔黏膜。縫合第一針後，以此線作為牽引，繼續縫合鼻腔黏膜，直至縫合至懸雍垂頂端。同法縫合軟齶的肌層，可用絲線或腸線縫合，肌層對位要確切，不能前後錯位扭曲，不宜縫合過多。懸雍垂更應精確對位，避免因錯位縫合而縮短。縫線線頭應埋入肌深層。最後用1號絲線縫合軟齶的口腔黏膜，要深及軟齶的肌層，以加強兩側組織的密合。間斷縫合硬齶部的黏骨膜，其間尚可輔以2～3針橫褥式縫合。必要時尚可在硬軟齶交界處，輔以1針褥式減張縫合（4號線），但應注意不要勒住齶大動脈而導致黏骨膜瓣部分壞死。

注意要點

用骨膜分離器插入鬆弛切口後，應循骨面向前後側方滑動推進，切忌暴力致使黏骨膜瓣撕裂。

遇到血運豐富、出血較猛時，應在鬆弛切口內塞入腎上腺素小紗條，並用手指緊壓齶大孔附近部位止血，1～2min後即可獲得止血目的。不應不停地用吸引器吸血，造成過多的失血。

在分離至上頜第2磨牙齶側後緣時，此處正好是齶大孔的部位，要注意自兩側分離，慎勿損傷齶大動脈。

在齶裂過寬的病例，可不作齶側鬆弛切口，可循齶側牙齦乳頭進行剝離，這樣每側節約2mm，可增寬兩側的黏骨膜瓣，有利於減輕中縫部張力，避免術後裂開。

在剝開裂隙的硬齶邊緣時，只應修去邊緣黏骨膜，不宜切去過多的組織。改用新、銳利的11號尖刀片，刺入軟齶肌層2～3mm，略偏鼻側，用單鉤鉤住懸雍垂鼻側肌層固定，而後整齊地剖開。這樣能保證懸雍垂完整，鼻側縫合後組織略擠向齶側，使外側縫合後顯出懸雍垂豐滿。

術中要注意插管或套管接頭處有無滑脫現象，應及時糾正。在剖開裂隙邊緣時，慎勿割破氣管插管，避免血液流入氣管內。並應經常吸盡咽部的血性分泌物，以防阻礙呼吸。

手術應有步驟地分側做，最後同時剖開兩側的裂隙進行縫合。在作另一側手術時，對側的鬆弛切口內要充分用紗布條填塞，防止任何滲血現象。

術後處理

兩瓣手術術後做如下處理：

1.在兩側鬆弛切口中，鬆鬆地填塞碘仿紗布條，而後在創面上覆蓋1～2層碘仿紗布，戴入齶護板。

2.吸淨口腔內分泌物，俟有咳嗆和吞咽反射、清醒後拔管，按全麻後常規護理。

3.常規注射抗生素直至拆線後3d。

4.注射氫化考地松或地塞米松，以減輕局部因創傷所致的水腫。注射止血藥物以預防出血。

5.霧化吸入以減輕喉咽部疼痛和濕潤口腔。

6.0.25%氯黴素溶液滴鼻以預防齶黏膜瓣鼻側感染。

7.術後第1天禁食，以後用全流進食1周，每日適當補充少量靜脈輸液。1周后可改用半流質飲食，直至拆線後1周。

8.術後第5天首次交換口腔內的敷料，先洗淨齶護板周圍口腔軟組織，而後取出護板，揭下覆蓋的碘仿紗布。觀察黏骨膜瓣生長情況，檢查局部有無炎症現象，有無縫線及鬆弛口內的碘仿紗條鬆動脫落現象。用1∶1000高錳酸鉀溶液或生理鹽水沖洗骨黏膜瓣及整個口腔，然後在其表面再覆蓋1～2層碘仿紗布，戴入齶護板。以後應每日或隔日交換敷料1次。

9.術後8～10d間斷拆除縫線，14d拆除減張縫線。第10天開始逐日抽除鬆弛口內的碘仿紗布，2周后全部抽完，去除齶護板。

併發症

1.出血

可因損傷齶大動脈、鼻齶動脈和周圍小血管而引起出血，血液不斷從填塞的鬆弛傷口邊緣滲出。應填塞腎上腺素紗條並加壓止血，尚可自鼻腔內滴入含腎上腺素的抗生素溶液。加用止血劑，必要時打開傷口，結紮止血。

2.呼吸困難

常因插管損傷引起喉頭水腫，可用激素和霧化吸入治療。少數情況下氣管內黏膜嚴重水腫致呼吸困難逐漸加重者，應作氣管造口術。

3.傷口部分裂開穿孔

由於黏骨膜瓣縫合後仍有一定張力，易在硬軟齶交界處裂開穿孔。可任其自愈，半年後再進行修復。

4.黏骨膜瓣部分壞死

由於切斷了一側的齶大動脈，或在作褥式減張縫合中，阻斷了齶大動脈的血供，致黏骨膜瓣尖端部分壞死。逐日交換敷料，剪除壞死的組織，俟癒合後半年再進行修復。