亞臨床甲狀腺功能減退症

症狀體徵

亞臨床甲減通常無症狀，然而約30%的患者表現出某些症狀，仍可提示亞臨床甲減的存在，如皮膚乾燥(28%)，記憶力差(24%)，反應遲鈍(22%)，肌無力(22%)，疲乏(18%)，肌肉抽筋(17%)，畏寒(15%)，眼瞼水腫(12%)，便秘(8%)，聲音嘶啞(7%)。因手術、放療等原因所致的甲減一般無甲狀腺腫大，而其他原因所致者常伴甲狀腺腫大。值得注意的是，症狀與甲狀腺激素間存在劑量依賴效應。

1.神經行為異常和神經肌肉功能紊亂  如抑鬱、記憶力下降、認知障礙和多種神經肌肉症狀等在亞臨床甲減患者中多有發生。還可表現為骨骼肌異常，包括血清肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸升高等。儘管甲狀腺功能正常，亞臨床甲減的孕婦的後代智力發育仍然減慢。

2.對心肺功能的影響  心肌密度測定發現心肌存在異常；靜息和運動狀態下，亞臨床甲減患者的心肌收縮和舒張功能輕微受到影響；在運動負荷下，心輸出量、大動脈最大流量等下降。肺功能測定表現為肺活量下降等。亞臨床甲減對心肺功能的影響較輕微，雖然與甲狀腺功能正常者相比有差異，但是重要的是，這種差異是否產生嚴重的臨床損害。

3.心血管疾病的危險因素  由於亞臨床甲減往往伴有血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，被廣泛地認為是心血管疾病的危險因素。有研究發現，TSH水平每升高1mU/L，TC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH與LDL-C的關係在胰島素抵抗的患者中更加密切。亞臨床甲減患者可表現為血管內皮功能異常，如血流介導和內皮依賴的血管舒張功能受損。最新的研究發現，亞臨床甲減患者大動脈硬化和心肌梗死的患病率較高。

用藥治療

未治療的亞臨床甲減可能的結局包括：心功能不全或不良的心臟終點事件(包括動脈粥樣硬化疾病和心血管性病死率)，TC和LDL-C升高，全身性甲減症狀或神經心理症狀，以及進展為臨床型症狀性甲減。

亞臨床甲減患者的治療，應根據患者的具體情況而定。抗甲狀腺抗體陽性的患者即使血脂正常，因其發展為臨床型甲減的可能性較大，因此需要治療。但是，即使在缺乏抗甲狀腺抗體的情況下，血清TSH水平升高與臨床型甲減患病率增高有關。TSH濃度為4.5～10mU/L者，亞臨床甲減與全身性甲減症狀或心功能不全的相關性尚未確定，目前缺乏以人群為基礎的研究，但是可能進展為臨床型甲減的危險性較TSH≤4.5mU/L者要高，雖然不建議常規給予左甲狀腺素鈉治療，但是需要每隔6～12個月隨訪甲狀腺功能，監測TSH水平；TSH≥10mU/L者，發生臨床型甲減的危險性增加，建議給予治療，可以改善症狀，降低LDL-C水平，套用左甲狀腺素鈉治療後14%～21%的患者可以不發生臨床型甲減。此外，妊娠婦女和伴排卵功能障礙的不孕症婦女也需要治療。

1.採用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，從小劑量開始。初始劑量一般為0.05～0.075 mg/d(冠心病患者及老年患者應從更小劑量開始，0.0125～0.025 mg/d)，逐漸加量，直至血清TSH達到正常水平。左甲狀腺素鈉(L-T4)作用慢而持久，半衰期約8天。開始治療後和改變劑量後，每6周檢測1次血清TSH水平；一旦TSH水平穩定後，每年檢測1次TSH；如果出現進行性甲狀腺功能減退，需要增加左甲狀腺素鈉劑量。

治療具有3方面的益處：

(1)可顯著改善患者的症狀、情緒、認知。

(2)防止其發展為臨床型甲減。流行病學資料顯示，為預防1例患者發展為臨床甲狀腺功能減退症需要治療4.3～14.3個患者，這與其他預防性醫療措施如他汀類治療高脂血症類似。

(3)改善血脂譜異常，對TC和LDC-C均有不同程度的降低，降低死於心血管疾病的危險，最近的一項meta分析資料顯示，通過治療亞臨床甲減，TC和LDL-C分別平均下降0.2mmol/L和0.26mmol/L，但是HDL-C無明顯變化。而膽固醇水平更高的患者(≥6.21mmol/L)以及因臨床型甲減治療不充分所致的亞臨床甲減患者，TC下降更為明顯。

2.由於人群血清TSH值分布呈偏態，大部分個體TSH在正常低限；即使正常高限的TSH也會引起TC的增高，並且TC隨著L-T4替代治療後TSH水平下降而下降；即使正常高限的TSH也會表現為血管內皮功能異常，所以最佳的TSH治療目標範圍是0.5～2.0mU/L。

3.對於TSH為4.5～10mU/L而有甲減症狀者，醫師可給予左甲狀腺素鈉試驗性治療數個月，同時監測甲減症狀的改善，若症狀明顯改善可以繼續治療。

4.血清T3、T4的濃度的正常範圍較大，不同的生活環境和勞動強度，患者對甲狀腺激素的需求和敏感性也不同，治療應該強調個體化原則。要避免過度治療，引起甲亢、心房顫動和骨質疏鬆等不良後果。

5.臨床型甲減在套用左甲狀腺素鈉治療過程中出現亞臨床甲減時，需調整藥物劑量使TSH達到參考範圍內。劑量調整速度需根據患者的年齡和並發疾病而定，在感覺良好的患者尤其伴心律失常或其他心臟疾病的患者中TSH的輕微升高不需要調整藥物劑量。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

1.篩查建議  推薦在老年人(美國臨床內分泌協會)或大於35歲的人群中每5年篩查亞臨床甲減患者(美國甲狀腺協會)；特別是孕期婦女、不孕症和排卵功能異常者；以及有甲狀腺疾病家族史或個人史，症狀或體檢提示甲狀腺結節或甲減、1型糖尿病或自身免疫功能紊亂的希望妊娠的婦女需篩查亞臨床甲減。

2.治療建議  推薦絕大多數亞臨床甲減患者採用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，特別是那些抗甲狀腺自身抗體陽性(特別是TPO-A陽性者)；有提示甲狀腺功能減退的症狀；有心血管疾病的危險因素；甲狀腺腫大；孕婦和不孕症和排卵功能異常等患者。

3.隨訪建議  對於TSH輕度升高的有心血管疾病的老年人；那些TSH≤10.0 mU/L的患者；TPO-A陰性的患者，應密切隨訪，不需藥物替代治療。

病理病因

亞臨床甲減病因較複雜，許多結構或功能異常能夠引起甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺功能減退。主要可分為以下4類：

1.原發性(甲狀腺性)甲狀腺功能減退原發性甲減占大約96%，其他均屬少見。其中以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(CLT，又稱橋本甲狀腺炎)最常見。

依據患者伴有或不伴有甲狀腺腫大，原發性甲減的病因又可分為：

(1)甲狀腺不腫大：

①甲狀腺先天發育異常，多有家族傾向。

②特發性：原因不明，有稱此症是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的後期。

③放射性碘或甲狀腺切除術治療後。

④頭頸部腫瘤放射治療後。

(2)甲狀腺腫大：

①甲狀腺激素合成障礙：系常染色體隱性遺傳引起。

②由於母體內的碘化物或抗甲狀腺製劑傳遞給胎兒致病。

③攝入碘缺乏或天然的致甲狀腺腫物質如木薯引起。

④藥物：抗甲狀腺藥物、碘化物、保泰松及鋰鹽等引起。

⑤慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：病因未明，可能與甲狀腺自身免疫性損害有關，許多患者存在高滴度的過氧化酶抗體(TP0-A)和甲狀腺球蛋白抗體(TGA)，TSH受體封閉型抗體也可能是病因之一。

2.繼發性(垂體性)甲狀腺功能減退  較少見，是由於垂體疾病使TSH分泌減少所致，如垂體腫瘤、席漢病、垂體手術或放射治療以後所引起。

3.第三性(下丘腦性)甲狀腺功能減退  罕見，由於下丘腦產生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的減少，使得垂體的TSH的分泌減少而引起，如鞍上腫瘤及先天性TRH缺乏等。

4.末梢對甲狀腺激素作用的抵抗(RTH)  甲狀腺激素通過核受體發揮生物學效應，若核受體缺乏或T3、T4與受體的結合障礙以及受體後缺陷等可導致末梢對甲狀腺激素作用的抵抗，引起甲狀腺功能減退。

疾病診斷

亞臨床甲減需與缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、慢性腎炎、腎病綜合徵、慢性腎功能衰竭、原發性腎上腺功能不全、肥胖症、正常甲狀腺性病態綜合徵等鑑別，通常通過臨床和實驗室檢查可資鑑別。此外，還需與套用甲狀腺素治療的間斷性依從性差，以及一些嚴重非甲狀腺疾病的恢復期，存在抗小鼠蛋白的異種(heterophilic)抗體(此抗體在一些化驗中可引起假性TSH升高)以及突變引起的TSH受體失活等導致的TSH升高相鑑別。

1.甲狀腺功能正常的病態綜合徵(normalthyroid sick syndrome)  一些急性或慢性非甲狀腺疾病會通過不同的途徑來影響甲狀腺激素的生成或代謝，臨床表現代謝低減和交感神經反應低下，如怕冷、乏力、水腫、食欲不振、便秘等表現，測定血清T3和(或)T4低下，容易誤診為甲減。單純T3低下稱為低T3綜合徵，嚴重者還可以表現T4低下，稱為低T4綜合徵。

當機體嚴重消瘦、長期飢餓、慢性疾病和嚴重感染、心肌梗死等疾病，體內5’-脫碘酶活性下降，而5-脫碘酶活性上升，使體內T4向T3轉化減少，向rT3轉化增多，甲狀腺激素測定發現為T4、T3下降，但TSH不升高，其中T3下降更為明顯，當原發疾病治癒後，T4、T3恢復正常，這與一般臨床上常見的原發性甲減不同，後者TSH是升高的。急性心肌梗死時，T3在3～4天內下降50%。但TSH不升高，當原發疾病治癒後，T3恢復正常。鑑別低T3綜合徵或低T4綜合徵十分重要，因為它們的血清T3、T4下降是一種機體的保護性措施，人為的加服甲狀腺激素製劑以提高機體的代謝率，必然會加劇原發疾病的病情。

2.慢性腎炎  甲減病人因水鈉瀦留表現為皮膚蒼白、水腫、貧血、高血壓和血膽固醇升高，有些病人還伴有尿蛋白陽性，所以常常被認為是腎病，而得不到正確的診斷和治療。腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會表現甲狀腺激素測定異常，主要是血清T3下降，這是機體降低代謝率的保護性反應。腎炎水腫多半是可凹性。甲減水腫多半為非可凹性。甲減和腎炎都有漿膜腔滲液，但甲減的血漿蛋白正常，而腎炎的血漿蛋白是低的。甲減病人除了水腫外常常伴有怕冷、食慾低下、皮膚粗糙、心率慢、便秘等代謝低下的表現，而腎炎蛋白尿明顯。臨床上只要考慮到甲減，實驗室檢查不難鑑別診斷。

3.貧血  約有25%～30%的甲減患者表現貧血，貧血原因是多種的，甲減病人多見於女性，常伴月經量多、經期長，導致失血過多，同時食慾減低、營養不足和胃酸缺乏更加重了貧血。而貧血在中年婦女又十分常見，不被引起重視，貧血患者常常同時伴有怕冷、食欲不振、乏力等症狀，所以不少甲減常常被長期誤診為貧血，而得不到準確的診斷和治療。原發甲減的甲狀腺激素是低下的，TSH是升高的，鑑別診斷並不困難。原發甲減貧血中有5%～10%患者因葉酸缺乏表現大細胞貧血，在鐵劑治療效果不好時，應考慮大細胞貧血的可能。

4.漿膜腔積液  甲減發生漿膜腔積液的原因是由於淋巴回流緩慢、毛細血管通透性增加、漿膜腔黏蛋白和黏多糖親水性、TSH刺激漿膜腔中腺苷酸環化酶活性，從而使透明質酸酶分泌增多，引起腹水、心包積液、胸腔積液和關節腔積液。漿膜腔積液可以

檢查方法

實驗室檢查：

1.激素測定  亞臨床甲減FT4、FT3正常(或FT4輕度下降，輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主，FT4較FT3敏感)，血清高敏TSH(sTSH)和超敏TSH(uTSH)升高。血清TSH正常參考範圍為0.45～4.5mU/L，如sTSH≥5.0mU/L，應加測FT4、TP0-Ab和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，以早期明確亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺疾病的診斷。亞臨床甲減存在持續高滴度的TGAb、TPO-Ab或TSH結合抑制性免疫球蛋白(TBⅡ)預示日後進展為臨床型甲減的可能性大。

2.血液成分測定  可伴輕、中度正常細胞正常色素性貧血；血TC常升高，HDL-C降低，三醯甘油(TG)和LDL-C、載脂蛋白B(Apo-B)、同型半胱氨酸(Hcy)、血胡蘿蔔素、血AST、LDH和CPK增高。偶見低糖血症，血泌乳素(PRL)可升高。

其他輔助檢查：

1.心電圖改變  可有低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置、P-R間期延長、房室分離、Q-T間期延長等異常。心肌收縮力和射血分數下降，左室收縮時間延長。

2.甲狀腺核素掃描  是尋找異位甲狀腺(舌骨後、胸骨後、縱隔內甲狀腺，卵巢甲狀腺等)的最佳方法，先天性一葉甲狀腺缺如者的對側甲狀腺因功能代償而顯像增強。核素掃描對甲狀腺和甲狀腺結節的功能評價亦有一定意義。

3.分子生物學檢查  先天性甲減、家族性甲減的病因診斷有賴於分子生物學檢查。可根據臨床需要選擇相應的分析方法。

4.病理檢查  必要時可通過活檢或針吸穿刺取甲狀腺組織或細胞做病理檢查協助診斷。

併發症

亞臨床甲減的孕婦其後代智力發育仍然減慢。

預後

對亞臨床甲減自然病史的研究表明，57%的患者仍然是亞臨床甲減，34%的患者發展為臨床甲狀腺功能減退，9%的患者甲狀腺功能恢復正常。發展為臨床甲狀腺功能減退的預測因素有：抗甲狀腺自身抗體陽性者；血清TSH大於20mU/L；Graves病接受放射性核素治療者；因頭面部腫瘤接受放射治療者等。

發病機制

亞臨床甲減是由於甲狀腺激素合成或釋放有障礙，甲狀腺激素減少必然減少對TSH的反饋抑制，引起TSH升高，升高的TSH刺激甲狀腺腫大、增生和代償性甲狀腺激素釋放增加，使血甲狀腺激素恢復正常，但這是在高TSH水平下維持的甲狀腺激素正常。