下背痛康復手段包括包括健康教育、臥床休息、腰圍制動、物理因子治療、牽引治療、手法治療、運動療法等。
基本介紹
- 中文名：下背痛康復
- 屬性：康復治療
- 手段：多樣
- 治療：下背痛
疾病簡介,臨床特點,康複評定,康復治療,預防,家庭保健體操,
疾病簡介
1.定義：下背痛（low back pain，LBP）是以背部疼痛為代表的一組症狀群或症狀綜合徵，是骨科疾患中最常見的症狀之一。據統計，在成年人中，約90%曾有過LBP的經歷，50%經歷復發性背痛，10%發展成慢性下背痛（chronic low back pain,CLBP)，並導致相應的殘疾。
有關下背痛的診斷命名在國內曾較為混亂，先後使用過“腰痛”、“下腰痛”、“腰背痛”等不同譯名，根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10），國際公認的規範術語應為“下背痛”。
2.分型
（1）根據持續時間分為急性下背痛和慢性下背痛。二者之間的分界線定在3個月。疼痛持續時間在3個月內者稱為急性下背痛，持續時間超過3個月者稱為慢性下背痛。
（2）作為一種症狀綜合徵，分為三種類型：
①特異性下背痛：由於腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛。
③根性下背痛：又稱坐骨神經痛，由於坐骨神經或神經根受到壓迫、刺激所致，多數由腰椎間盤突出引起。特異性下背痛因病理不同而有各自不同的診斷、治療方法，因此在泛指的下背痛的診斷治療中不包括這一類下背痛患者，而只包括非特異性下背痛和根性下背痛。
3.引起下背痛的常見疾病：下背痛僅為一種臨床表現症狀，造成下背痛的可能原因很多，最常見的包括：
（1）軟組織損傷類疾病：主要指腰背部的肌肉、韌帶、肌腱的急慢性拉傷、扭傷、挫傷，是下背痛最常見的原因。如急性腰扭傷、腰背肌筋膜炎、小關節滑膜嵌頓、第三腰椎橫突綜合徵、骶髂關節功能紊亂、梨狀肌綜合徵等。由於急性損傷及慢性勞損導致軟組織無菌性炎症、粘連、攣縮而引起。
（2）腰椎間盤突出症：是下背痛最常見的原因之一，是在椎間盤退變的基礎上，纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根，引起腰腿痛和神經功能障礙。臨床上以L4～5、和L5～S1椎間盤突出為最多見。
(3)腰椎退行性骨關節病：指因腰椎退行性改變，或以退行性變為主、引起腰椎骨與關節廣泛性增生性改變，並繼發一系列臨床症狀與體徵者。
(4)腰椎管狹窄症：由於先天椎管發育不全，或各種因素如退變、外傷、失穩、炎症、手術等造成腰椎椎管內徑小於正常，並產生一系列症狀與體徵者。分為中央椎管狹窄和腰椎側隱窩狹窄。
（5）腰椎滑脫症：是腰椎不穩的一種表現，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無崩裂，又稱假性腰椎滑脫症，此類滑脫多發於腰4和腰5椎體間，一般合併有椎間盤突出，因此有椎管狹窄的臨床表現。X線檢查可見失穩椎體有前後或左右位移。
（6）脊柱骨質疏鬆症：骨質疏鬆是單位體積內骨量減少、骨組織結構異常，且易發生骨折的一種系統性骨骼疾病。根據病因可分為原發性和繼發性。本病患者多主訴廣泛的腰背慢性痛，臥床休息可緩解。骨量減少的判斷是明確本病的重要依據。
（7）引起下背痛的其它疾病：包括腰骶部移行椎等先天性疾患；強直性脊柱炎、腰椎結核、化膿性關節炎等炎症性疾患；腰椎轉移瘤、椎管內腫瘤等各種腫瘤性疾患；腎臟疾病、輸尿管結石、盆腔炎等內臟疾患；以及因情緒、壓力等心理因素導致的下背痛等。
臨床特點
下背痛是指下部腰椎、腰骶區及臀部的疼痛症狀，常伴有坐骨神經痛，疼痛向一側或兩側下肢的坐骨神經分布區放射。下背痛常間歇性出現，疼痛可能為局限性或瀰漫性，每次持續數天至數月不等，隨運動而加劇。臨床檢查時在疼痛區可尋找到固定壓痛點，同時伴有局部肌肉緊張發板，腰背部活動受限等。多數LBP患者除疼痛外，還表現為脊柱穩定性和姿勢控制能力的下降，在需要預先姿勢調整（anticipatory postural adjustments ，APA)的任務中，LBP患者的軀幹肌群激活延遲、姿勢控制受損。
並發坐骨神經痛時，疼痛沿坐骨神經走行放射，多數放射至臀部和下肢的後側。最常見的原因是椎間盤突出或脊髓內腫瘤壓迫周圍神經根所致。此時除腰背部肌肉腰痛等體徵外，可有沿坐骨神經走行區的壓痛及放射痛，直腿抬高試驗可陽性，同時伴有下肢感覺異常、肌力改變及腱反射異常。
康複評定
下背痛作為一種症狀綜合徵，病因複雜，患者的臨床表現千差萬別。因此在進行下背痛的臨床治療前，對患者進行系統的康複評定是十分必要的。
1.下背痛的Quebec分類評定
Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進行分類的常用方法。該方法是按照患者症狀的部位、放射痛症狀、神經檢查的陽性體徵、神經根受壓、椎管狹窄、手術等情況將下背痛分為11個級別，已經被證實有良好的信度和效度（具體見表1）。
表1 Quebec背痛分類法
Quebec背痛分類法 | |
級別 | 症狀 |
1 | 背痛，無放射症狀 |
2 | 背痛，並放射至肢體近端 |
3 | 背痛，並放射至肢體遠端 |
4 | 背痛，並放射至肢體遠端，且伴有神經檢查陽性體徵 |
5 | 影像檢查可能有神經根受壓（不穩定或骨折） |
6 | 通過特殊影像技術肯定神經根受壓的論斷 |
7 | 椎管狹窄 |
8 | 手術後6月以內 |
9 | 手術後6月以上 |
10 | 慢性疼痛綜合徵 |
11 | 其它診斷（惡性腫瘤轉移，血管疾病，骨折等） |
（註：分類編號越大，表示疼痛程度越重，功能障礙越明顯）
2.疼痛程度的評定
常用的疼痛評定方法為視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS評分法）。VAS評分法簡單、快速、易操作，在臨床上廣泛套用，是測定疼痛強度的常用方法。取一條長度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無痛”，直線右端（或下端）代表“無法忍受的痛”。測試者要求患者將自己感受的疼痛強度標記在直線上，線左端（或上端）至標記點之間的距離即為該患者的疼痛強度。每次測定均使用未畫過標記的直線，以避免患者比較前後標記而產生主現性誤差。
3.腰椎活動度評定
腰椎的運動範圍較大，運動形式多樣，表現為屈曲、伸展、側彎、旋轉等多方向的運動形式。L4-L5和L5-S1節段是腰椎動度最大的節段。評定主動運動時，患者取站立位，觀察患者腰椎各向動度是否受限，並觀察主動活動是否自如，是否伴有疼痛、痙攣或僵硬。若患者主動運動不受限，可在主動運動達最大動度時施加外力。如患者做某個動作時出現了症狀，應該讓患者在該誘發症狀的體位停留10s-20s，觀察症狀是否加重。
（1）前屈：腰椎最大屈曲活動度為40°-60°。腰椎的前屈與人們俗稱的彎腰動作有一定的區別。一般認為，彎腰的活動範圍較大，但是彎腰並非為單獨的腰椎前屈活動，而是腰椎和髖關節共同運動的結果。
（2）後伸：腰椎後伸的最大活動度為20°-35°。當完成這個動作的時候患者應該用雙手支撐腰部以穩定腰背部。
（3）側屈：腰椎側屈的最大活動度為15°-20°。囑患者以一側手放於下肢的側面盡力向下，測量雙側指尖距離地面的距離。脊柱側屈常為伴隨旋轉的複合動作。
（4）旋轉：腰椎旋轉的最大活動度為20°。檢查時患者取坐位以排除髖關節和骨盆運動的影響。如果站立位測量時需固定骨盆。
（5）複合動作檢查：腰背部的損傷很少由單一的動作引起，因此檢查時需要讓患者進行複合動作，如前屈時側屈、後伸時側屈、前屈和旋轉、後伸和旋轉等。如小關節突綜合徵的患者，作後伸和旋轉複合動作會引起症狀的加重。
4.肌力和耐力評定
（1）軀幹屈肌肌力評定：患者仰臥，屈髖屈膝位，雙手抱頭能坐起為5級肌力；雙手平伸於體側，能坐起為4級肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級肌力；僅能抬起頭部為2級肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級肌力。
（2）軀幹伸肌肌力評定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對抗較大的阻力抬起上身為5級肌力；對抗中等阻力抬起上身為4級肌力；僅能抬起上身不能對抗阻力為3級肌力；僅能抬起頭為2級肌力；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級肌力。
（3）腹內和腹外斜肌肌力評定：用以測定一側的腹內斜肌和對側的腹外斜肌的共同肌力。患者仰臥位，囑患者盡力抬起頭和一側的肩部，雙手抱頭能屈曲旋轉腰椎為5級，雙臂胸前交叉能屈曲旋轉腰椎為4級，雙臂前伸能旋轉屈曲腰椎為3級，僅能抬起頭部為2級，僅能捫及肌肉收縮為1級。
（4）軀幹屈肌耐力評定：患者仰臥位，雙下肢伸直，併攏抬高45°，測量能維持該體位的時間，正常值為60秒。
（5）軀幹伸肌耐力評定：患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢，測量能保持軀幹水平位的時間，正常值為60秒。
5.下背痛生存質量評定：
常用Oswestry功能不良指數（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry功能不良問卷共有10部分，分別是疼痛程度、個人照顧、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活動和旅行。每個部分都有6個陳述句，按輕重順序排列，由患者選擇與他的情況最吻合的1個陳述句。每個部分的得分是0～5分，最輕為0分，最重為5分。最高分為50分，用患者實際得分除以50，乘以100%之後得到ODI。
四、下背痛臨床治療原則
臨床診斷為下背痛時，應首先區別是否為特異性下背痛。一旦出現任何可以懷疑特異性下背痛的症狀或體徵，應及時轉至臨床相關科室進行進一步診斷與治療。如確診為非特異性下背痛或根性下背痛，應根據不同病因尋求適宜的治療方法。一般而言，下背痛的臨床治療原則以保守治療為主，包括健康教育、臥床休息、腰圍制動、藥物治療、注射治療、物理因子治療、牽引治療、手法治療、推拿治療、針灸治療、運動療法等；如保守治療無效，再考慮手術治療。
康復治療
包括健康教育、臥床休息、腰圍制動、物理因子治療、牽引治療、手法治療、運動療法等。
（1）健康教育 在下背痛的急性發作期就應開始對患者進行健康教育，告知患者下背痛不是一種嚴重疾病，多數下背痛預後良好，指導患者保持活動，逐漸增加運動量，儘早恢復工作。早期指導患者克服恐懼心理及病態行為，能夠減少慢性下背痛的發病率。
（2）臥床休息 急性下背痛患者疼痛較劇烈時，可指導患者短時間臥床休息，一般以2～3天為宜。不主張長期臥床。嚴格的臥床休息不僅對下背痛的恢復無積極治療作用，而且會使患者產生過多的心理負擔等問題而延誤功能恢復，造成慢性下背痛。
（3）腰圍制動 佩戴腰圍可以限制腰椎的運動，特別是協助背肌限制一些不必要的前屈動作，以保證損傷組織可以局部充分休息。合理使用腰圍，還可減輕腰背肌肉勞損，在鬆弛姿勢下，減輕腰椎周圍韌帶負擔，在一定程度上緩解和改善椎間隙內的壓力。但腰圍不應該長期使用，以免造成腰背部肌力下降和關節活動度降低，從而引起肌肉廢用性萎縮，對腰圍產生依賴性。佩帶期間根據情況可增強腰腹肌力訓練。
（4）牽引治療 牽引可以緩解腰背部肌肉痙攣，使椎間隙增寬，減輕對神經根的機械刺激，使疼痛緩解或消失。是治療腰椎間盤突出症的有效方法。
（5）物理因子治療 在下背痛的保守治療中是不可缺少的治療手段，對緩解各類疼痛、改善患部微循環，消除水腫，減輕肌肉及軟組織痙攣，促進腰部及肢體功能的恢復起著非常重要的作用。臨床常根據患者的症狀、體徵、病程等特點選用高頻電療、低中頻電療、直流電藥物離子導入、光療、蠟療等治療。
①高頻電療法：常用的有超短波、短波等療法，通過其深部透熱作用，改善腰背部肌肉、軟組織、神經根的血液循環，促進功能恢復。治療時電極於腰腹部對置或腰部、患肢斜對置，急性期採用無熱量，10min/次，每日1次；亞急性期或慢性期採用微熱量，12～15min/次，每日1次，15～20次為1療程。
②直流電離子導入療法：套用直流電導入各種中西藥物治療。可用中藥、維生素B類藥物、碘離子等進行導入，作用極置於腰骶部疼痛部位，非作用極置於患側肢體，電流密度為0.08～0.1mA/cm2，每次20min，每日1次，10～15次為1療程。
③石蠟療法：利用加熱後的石蠟敷貼於患處，使局部組織受熱、血管擴張，循環加快，細胞通透性增加，由於熱能持續時間較長，故有利於深部組織水腫消散、消炎、鎮痛。此法簡便易行，家庭亦可採用。常用腰骶部盤蠟法，溫度42℃，每次治療30min，每日1次，20次為1療程。
④低頻調製中頻電療法：電極於腰骶部並置或腰骶部、患側下肢斜對置，根據不同病情選擇相應處方，如止痛處方、調節神經功能處方、促進血液循環處方，20min/次，每日1次，15～20次為1療程。
⑤紅外線照射療法：紅外線燈於腰骶部照射，照射距離30～1000px，溫熱量，20～30min/次，每日1次，20次為1療程。
（6）手法治療 主要作用為緩解疼痛，改善脊柱的活動度。以Maitland的脊柱關節鬆動術和Mckenzie脊柱力學治療法最為常用。Maitland鬆動術的主要手法有脊柱中央後前按壓、脊柱中央後前按壓並右側屈、脊柱中央後前按壓、橫向推壓棘突、腰椎旋轉、縱向運動、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牽伸等。Mckenzie在脊柱力學治診斷治療中將脊柱疾患分為姿勢綜合徵（posture syndrome）、功能不良綜合徵（dysfunction syndrome）和間盤移位綜合徵（derangement syndrome）。其相應的治療原則是姿勢綜合徵需矯正姿勢、功能不良綜合徵出現力學變形時用屈曲或伸展原則。椎間盤後方移位時，若伸展使疼痛向心化或減輕，則用伸展原則；椎間盤前方移位時，若屈曲使疼痛向心化或減輕，作為用屈曲原則。神經根粘聯用屈曲原則。
（7）運動療法 運動療法對縮短病程，減少慢性下背痛的發病率，改善功能有重要作用。
①急性期：一般來說，急性期疼痛較重時，患者不進行特異性的腰背活動。治療師應幫助患者找出並放置於最舒適的脊柱姿勢（即功能性姿勢），可採取骨盆傾斜動作來緩解症狀。在患者可忍受度內，指導患者在功能性姿勢保護下進行脊柱某些簡單的運動，如分別在平臥、側臥、坐位和站立位姿勢下進行輕柔的骨盆傾斜運動；教會患者體位轉移的技巧，從平臥位翻身至俯臥位姿勢，採用“滾圓木”式的技巧，即翻滾時，患者保持肩部與骨盆一致伸直，不要扭轉脊柱。從平臥位坐起時，先以“滾圓木”方式側臥，一面以手支撐身體，一面把腳垂下床邊。在此過程中，若患者在伸直姿勢下較舒服，則保持背部前凸；若在屈曲姿勢下較舒服，則保持背部屈曲。患者從站而坐或從坐而站時，要控制脊柱的姿勢。應先找出功能性姿勢，然後再屈或伸髖關節，但仍然維持脊柱的姿勢，保持軀幹整體行動。
②亞急性期或慢性期：此期患者除了進行有氧運動以外，還應該著重於腰腹肌的訓練和腰及下肢的柔韌性訓練。基本原則：運動前後要放鬆，以解除肌肉緊張；運動時動作力求柔和緩慢，每項動作重複5～10次；持之以恆；穿著宜寬鬆舒適。
（8）脊柱核心穩定性訓練：訓練目的是增強脊柱局部穩定肌肌力，改善腰椎穩定性。本文簡單介紹部分脊柱核心穩定性訓練方法：
①骨盆傾斜運動：患者仰臥位，背部墊枕，腰椎平放於床面上，治療師協助患者逐漸前傾骨盆；或呈俯臥位，協助患者骨盆前後傾。
②腰椎中立位控制：仰臥位，一手觸摸髂前上棘內側的下腹部，一手置於腰骶部，維持脊柱中立位，此時腹橫肌與多裂肌聯合收縮，並維持此姿勢；
③多裂肌訓練：患者取膝手跪位，同時抬高一側下肢和對側上肢與軀幹呈同一水平面，並維持；放鬆並在對側重複此動作；也可俯臥於訓練球上，緩慢抬高一側上肢或下肢與軀幹呈同一水平並維持。
④橋式運動：俯臥位，以肩和雙足為支撐點，抬起背部、臀部和下肢，使髖、膝、肩呈一直線，垂直抬起上肢，並維持；可逐漸屈膝以增加難度；也可俯臥位，屈膝，以雙肘和膝為支撐點，將髖抬離床面，保持腹橫肌收縮，是膝、髖、肩呈一直線，維持。可重複動作。
⑤側橋運動：側臥，單側肘部支撐，髖部伸直位，雙膝併攏屈曲，對側上肢放於髖上方，保持腹橫肌收縮，將髖部抬離床面，使髖、膝、肩、頸呈一直線，維持。緩慢放鬆。對側重複。在此基礎上，可以足、肘支撐抬起髖部以增加難度。
預防
減少下背痛的發生，應預防重於治療。包括良好的姿勢、減少背負重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。預防下背痛要注意：
1.保持正確的體態和姿勢：避免久坐，若需久坐時應以靠墊支撐下背，並使用高背座椅。且坐時姿勢要端正。 站立時應維持適當的腰椎前彎角度，久站時應該經常換腳，或者利用踏腳凳調整重心。維持適當的腰椎前彎角度，久站應該經常換腳，或者利用踏腳凳調整重心。 彎腰駝背都會增加脊椎壓力，鞠躬姿勢最不好，脊椎必須承受比站立時多5倍平躺時脊椎所受的壓力最小。 臥床休息時應選用木板床，使腰部自然伸直，可於膝下墊一個枕頭。另外不要長時間維持同一姿勢。
2.日常生活中注意保護背部：取物品時應將兩腳分開約45公分，一腳在前，另一腳稍微在後，膝蓋彎曲蹲下，保持背部平直，物品儘量靠近身體，兩腿用力站直，將物品舉起； 彎腰提重物是腰部最吃力的動作，腰背不適時應儘量避免；取拿高處的物品，用梯子或凳子墊高，不要墊腳。拿高處的物品時，用梯子或凳子墊高。揀地上的東西，走過去，蹲下來揀。穿鞋子要坐下來，挺直腰去穿。穿鞋子時應坐下來，挺直腰去穿；避免急速前彎及旋轉、身體過度向後仰等可能會傷害背部的動作；轉身時，不要只扭轉上半身，應儘量整個身體旋轉；熱療可以改善背痛，例如洗熱水澡（可用熱水沖腰背痛的部位）、熱敷等，但溫度不可過高，時間不可過久，以免燙傷皮膚；適當的運動可以改善及預防下背痛的症狀。例如游泳、舉啞呤、步行、慢跑等運動。
家庭保健體操
（1）Williams體操：也稱軀幹屈曲體操，可增強腹肌肌力，改善脊柱穩定性。
①雙膝觸腋運動：仰臥、用力縮緊腹肌，並使腰背緊貼床面，然後雙手抱持雙膝，使之接近腋部，並維持30秒鐘左右，再慢慢回到起始位置，放鬆，重複10次（圖1）。
②摸腳尖：坐位，雙腿伸直，雙手平舉，用力收縮腹肌，使上身前傾，雙手觸及腳尖，並維持30秒左右，再慢慢回到起始位置，重複10次（圖2）。
③平背運動：仰臥，彎曲雙腿，收縮腹肌和臀肌，使腰背部平貼床面，數到5後放鬆，重複10次（圖3）。
④仰臥起坐運動：仰臥，雙腿彎曲，雙手上舉，用力縮緊腹肌，使上半身離開床面直到坐起，重複5~10次（圖4）。
⑤弓腰運動：跪臥，收縮腹肌，使腰部向上弓起，並維持30秒左右，再回到起始部位，重複10次（圖5）。
⑥下蹲起立運動：站位，雙足分開30°或保持相距30㎝，足跟不能離地，脊柱呈C型彎曲，頭低下，慢慢下蹲，雙手不動，手指指向並觸及地面，然後慢慢起立，回到起始位置。重複10次（圖6）。
（2）脊柱伸展體操：以增強骶棘肌為主，並可使腰椎前凸，降低椎間盤內壓及增加腰椎穩定性。
①挺胸運動：仰臥，抬起胸部和肩部，吸氣，放下，呼氣；重複10次（圖7）。
②半橋運動：仰臥，兩腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，吸氣，放下，呼氣；重複10次（圖8）。
③橋式運動：仰臥，兩腿伸直併攏抬起臀部，挺腰，吸氣，放下，呼氣；重複10次（圖9）。
④俯臥抬上身運動：俯臥，抬起上身，吸氣，放下，呼氣；重複10次（圖10）。
⑤俯臥抬腿運動：俯臥，兩腿伸直，互動將左、右腿抬高；重複10次（圖11）。
⑥燕式運動：俯臥，兩手和上臂後伸，上身和下肢抬起並同時後伸，膝不能屈曲，維持5秒。重複10次（圖12）。
