PCOS

多囊卵巢綜合徵（PCOS）是以稀發排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特徵的內分泌紊亂的症候群。病徵包括月經稀發或閉經、慢性無排卵、不孕、多毛及痤瘡等。因持續無排卵，嚴重情況下會使子宮內膜過度增生，增加子宮內膜癌的風險。治療方案選擇非常複雜，針對不同症狀改善和生育要求而不同。需要長期的關注。

基本介紹

• 別稱：多囊卵巢綜合症，Rokitansky瘤，硬化性囊性卵巢綜合徵
• 英文名稱：polycystic ovarian syndrome
• 就診科室：婦科
• 常見症狀：月經稀發，閉經，無排卵，不孕，多毛，痤瘡
• 傳染性：無

病因

PCOS的病因尚不清楚，涉及的病理機制非常複雜。一般認為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關。

1.遺傳學因素

PCOS是一種常染色體顯性遺傳，或X—連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所引起的疾病。多數患者染色體核型46，XX，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，XX/45，XO/46，XX/46，XXq和46，XXq。

2.腎上腺初現假說

PCOS起源於青春期前腎上腺疾病，即當受到強烈應激刺激時網狀帶分泌過多雄激素，並在性腺外轉化為雌酮，反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節律紊亂，LH/FSH比值升高，繼發引起卵巢雄激素生成增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢內引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發育，造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。

中醫認為本病主要是因腎虛、痰濕、氣滯血瘀、肝經濕熱等導致的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，致使月經停閉、不孕等。

臨床表現

1.月經異常

月經稀少、閉經，少數可表現為功能性子宮出血。多發生在青春期，為初潮後不規則月經。

2.多毛

較常見，發生率可達69%。由於雄激素升高，可見上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度與雄激素水平不成比例。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現喉結等男性化徵象。

3.不孕

由於長期不排卵，患者多合併不孕症，有時可有偶發性排卵或流產，發生率可達74%。

4.肥胖

體重超過20%以上，體重指數≥25者占30%～60%。肥胖多集中於上身，腰/臀比例>0.85。多自青春期開始，隨年齡增長而逐漸加重。

5.黑棘皮症

陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚褶皺部位出現灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質地柔軟。

6.卵巢增大

少數病人可通過一般婦科檢查觸及增大、質地堅韌的卵巢，大多需B超檢查確定。

7.雌激素作用

因無排卵，無法產生孕激素，如長期多量雌激素刺激子宮內膜可出現內膜增生過快，非典型性增生，甚至癌變等。

檢查

1.激素測定

睪酮增高和（或）血清LH/FSH≥2.5～3：約75%患者LH升高，血LH與FSH比值與濃度均異常。

2.影像學檢查

（1）盆腔B超卵巢增大，每平面至少有10個以上2～6mm直徑的卵泡，主要分布在卵巢皮質的周邊，少數散在於間質中，間質增多。

（2）氣腹攝片雙側卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要來源為腎上腺，則卵巢相對較小。

（3）腹腔鏡（或手術時）見卵巢形態飽滿、表面蒼白平滑、包膜厚、有時可見其下有毛細血管網。因外表顏色呈珍珠樣，俗稱牡蠣卵巢，表面可見多個囊狀卵泡。

（4）經陰道超聲經陰道超聲100%可探測多囊卵巢，而經腹部有30%的病人漏診。對於未婚肥胖的患者可套用肛門超聲來檢測，可見一側或兩側卵巢各有10個以上直徑為2～9mm無回聲區，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為項鍊征。連續監測未見優勢卵泡發育及排卵跡象。部分PCOS患者的超聲相可正常。

（5）其他腹部肥胖者應測空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗，還應測空腹胰島素及葡萄糖負荷後血清胰島素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

3.剖腹探查

擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

4.其他檢查

（1）陰道脫落細胞成熟指數是初步了解體內性激素狀況的簡易方法。睪酮過多的塗片往往出現3層細胞同時存在的片型，明顯增高時3層細胞數幾乎相等，但必須與炎症相區別。雌激素水平可以從表層細胞百分比來估計，但不能反映血液中激素的含量。

（2）基礎體溫測定判斷有無排卵，排卵者呈雙相型，無排卵者一般為單相型。

診斷

1.臨床診斷

初潮後多年月經仍不規則、月經稀少和（或）閉經，同時伴肥胖與多毛、婚後不孕等，應疑診PCOS。典型病例具有上述各種症狀及體徵，即月經失調、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現為：①單純性閉經不伴有肥胖、多毛及卵巢腫大，排除其他各種疾病，而孕酮試驗陽性者，仍應考慮為PCOS。②排卵型功能失調性出血。③月經異常合併多毛。④月經異常伴男性化症狀，無明顯肥胖。⑤功能失調性子宮出血伴不育。

對於不典型病例需詳細詢問有關病史，如起病年齡、生長發育情況，起病經過，用藥史，家族史，個人生活習慣，既往有無全身性疾病。結合輔助檢查，排除其他疾病，並經B超等檢查明確診斷。

2.診斷標準

由於本病的異質性，診斷標準尚未統一，多數學者根據青春期發病、月經和排卵異常、多毛、血LH和（或）LH/FSH比值升高，結合雄激素水平過高，超聲檢查有多囊卵巢徵象，排除其他類似疾病後，可確定本症的診斷。

治療

1.肥胖與胰島素抵抗

增加運動以減輕體重，糾正由肥胖而加劇的內分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同時SHBG增多使游離雄激素水平下降。減輕體重可使部分肥胖型PCOS者恢復排卵，並可預防2型糖尿病及心血管疾病的發生。二甲雙胍治療，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，使毛髮減少甚至可恢復月經（25%）與排卵。由於肥胖和胰島素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可減輕體重與增加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合徵。

2.藥物誘導排卵

（1）氯米芬是PCOS的首選藥物，排卵率為60%～80%，妊娠率30%～50%。氯米芬與下丘腦-垂體水平的內源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負反饋，增加GnRH分泌的脈衝頻率，從而調整LH與FSH的分泌比例。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。服用本藥後，卵巢因過度刺激而增大（13.6%），血管舒張而有陣熱感（10.4%）、腹部不適（5.5%）、視力模糊（1.5%）或有皮疹和輕度脫髮等副作用。

治療期間需記錄月經周期的基礎體溫，監視排卵，或測定血清孕酮、雌二醇以證實有無排卵，指導下次療程劑量的調整。若經氯米芬治療6～12個月後仍無排卵或受孕者，可給予氯米芬加HCG或糖皮質激素、溴隱亭治療或用HMG、FSH、GnRH等治療。

（2）氯米芬與絨促性素（HCG）合用停用氯米芬後第7天加用絨促性素（HCG）。

（3）糖皮質激素與氯米芬合用腎上腺皮質激素的作用是基於它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。通常選用地塞米松或潑尼松。2個月內有效率35.7%，閉經無排卵者的卵巢功能得到一定恢復。用氯米芬誘發排卵無效時，可在治療周期中同時加服地塞米松。

（4）尿促性素（HMG）主要用於內源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者，尿促性素（HMG）是從絕經期婦女尿中純化的提取物，內含FSH與LH，兩者比例為1∶1，每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素（HMG）被視為治療無排卵不孕的備選誘發排卵藥物，因其副作用較多，誘發卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）的危險性較大。絨促性素（HCG）的治療劑量應因人及治療周期而異，並備有嚴密的卵泡成熟監測措施，防止發生卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）。

（5）促性腺激素釋放激素（GnRH）GnRH可促進垂體的FSH和LH釋放，但長期套用使垂體細胞的GnRH受體不敏感，導致促性腺激素減少，從而減少卵巢性激素的合成。其作用可逆，開始對垂體的FSH、LH和卵巢的性激素起興奮作用，14天后下降至正常水平，28天達去勢水平。但由於GnRH-A價值昂貴，用量大，臨床套用受到限制。

（6）FSHFSH有純化的和重組的人FSH（rhFSH）2種。FSH是多囊卵巢較理想的治療製劑，但價格昂貴。並可能引起OHSS。套用過程中，必須嚴密監測卵巢變化。FSH也可與GnRH-A聯合套用，以提高排卵成功率。

（7）溴隱亭適用於伴有高PRL的ICOS患者餐後服用。

3.雙側卵巢楔形切除

適用於血睪酮升高、雙側卵巢增大而DHEA、PRL正常（提示主要病因在卵巢）者，切除部分卵巢，去除卵巢產生過多的雄激素，可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調節紊亂，但切除的部位和切除的組織量與療效有關，有效率不等。妊娠率為50%～60%。術後復發率高，如並發盆腔粘連，則不利於妊娠。腹腔鏡下卵巢燒灼術或切除術亦可收到一定效果。

4.多毛症治療

可定期剪去或塗以“脫髮劑”，切忌拔除，以防刺激毛囊過度生長，亦可作電蝕治療或套用抑制雄激素藥物治療。

（1）口服避孕藥以雌激素為主的雌、孕激素複合片較理想，可抑制LH分泌，降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素結合球蛋白濃度。

（2）孕激素有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮和17-酮類固醇的水平。以甲羥孕酮（安宮黃體酮）較常用。一般口服。此外，醋酸酯環丙孕酮（CPA）屬高效孕酮，有較強抗雄激素作用。常與炔雌酮同服。

（3）GnRH-A在月經周期的第1～5天開始使用，現已有經皮吸入、皮下和肌內注射等多種製劑可供選用。同時加服炔雌酮可避免用藥後雌激素所致的不良反應。

（4）地塞米松適用於腎上腺來源的高雄激素血症，每晚口服。

（5）螺內酯通過阻止睪酮與毛囊的受體結合，也可通過抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成。可使患者的毛髮生長減少，毛髮變細。高雄激素血症伴無排卵的月經失調者可於月經的第5～21天使用，可使部分患者月經周期及排卵恢復。

5.人工月經周期

對於無多毛的患者而又無生育要求者，可給予孕激素行人工周期治療，以避免子宮內膜的過度增生和癌變。

預後

1.糖尿病

多囊卵巢綜合徵患者有高胰島素血症，高胰島素血症患者容易出現糖尿病及心腦血管疾病，因此多囊卵巢綜合徵也是糖尿病及心腦血管疾病的高危因素。

2.子宮內膜癌

據統計≤40歲之子宮內膜癌患者中19%～25%合併PCOS，部分PCOS可進展為子宮內膜癌。

預防

1.過胖的多囊卵巢患者應科學減肥

過胖的多囊卵巢綜合徵患者（BMI>24）應以有效而健康的方式減重：包含每天約少500大卡熱量攝取，使體重能以每月約降2公斤的安全速度進行。

2.多囊卵巢綜合徵治療要最佳化飲食

飲食調整是PCOS重要的輔助治療，除總熱量外，對於到達標準體重或原本不胖的患者，選擇食物都應小心。為免控制飲食造成吸收不足，應視情況每天補充500～1500毫克（mg）鈣片和一顆含400微克（mcg）葉酸的綜合維他命、每日水分應達8杯水量；為避免血脂質異常，少吃含飽和脂肪酸與氫化脂肪酸食品，如豬牛羊肉、肥肉、各種家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕餅；魚肉、蛋白、豆、堅果是比較好的蛋白質源。

3.進行適量的運動

規則運動可以幫助血糖、血脂質、血壓控制。