細菌性前列腺炎

前列腺炎是一組疾病，按傳統的Meares-Stamey“四杯法”分為：急性細菌性前列腺炎（ABP）、慢性細菌性前列腺炎（CBP）、慢性非細菌性前列腺炎（CNP）、前列腺痛（PD）。1995年美國國立衛生研究院（NIH）制定了新的分類方法：Ⅰ型，相當於傳統分類中的ABP；Ⅱ型，相當於傳統分類中的CBP；Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合徵，相當於傳統分類中的CNP和PD；Ⅳ型，無症狀性前列腺炎。細菌性前列腺炎主要指Ⅰ型和Ⅱ型，屬於前列腺感染性疾病的範疇。

病因

1.急性細菌性前列腺炎

細菌性前列腺炎的主要致病因素主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等，絕大多數為單一病原菌感染。細菌或其他病原體感染前列腺並迅速大量生長繁殖，多為血行感染、經尿道逆行感染。

2.慢性細菌性前列腺炎

主要致病因素為病原體逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。前列腺結石和尿液反流可能是病原體持續存在和感染復發的重要原因。

3.前列腺炎的誘發因素

前列腺炎發病的重要誘因包括：吸菸、飲酒、嗜辛辣食品、不適當性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓、受涼、疲勞等導致機體抵抗力下降或特異體質等。

臨床表現

1.急性細菌性前列腺炎

發病突然，有寒戰和高熱，伴有尿頻、尿急、尿痛及會陰部疼痛。出現排尿困難或急性尿瀦留。直腸指診前列腺腫脹飽滿，觸痛明顯，局部溫度升高，形成膿腫者有波動感。血行感染可同時發生急性腎盂腎炎。

2.慢性細菌性前列腺炎

慢性細菌性前列腺炎有反覆發作的下尿路感染症狀，如尿頻、尿急、尿痛、排尿燒灼感、排尿困難、尿瀦留、後尿道肛門會陰區墜脹不適。持續時間超過3個月。

檢查

1.前列腺按摩液（EPS）常規檢查

正常的EPS中白細胞<10個/HP，卵磷脂小體分布均勻，pH6.3～6.5，紅細胞和上皮細胞不常在或偶見。當白細胞>10個/HP，卵磷脂小體數量減少，有診斷意義。

2.尿常規分析及尿沉渣檢查

尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。

3.細菌學檢查

慢性前列腺炎推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗。

4.其他病原體檢查

包括沙眼衣原體和支原體檢查。

5.其他實驗室檢查

前列腺炎可能出現精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精和精子質量下降等改變。在部分慢性前列腺炎中也會出現PSA升高的情況。尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑑別方面具有一定價值。

6.B超

前列腺炎患者B超檢查可發現前列腺回聲不均，前列腺結石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴張等表現，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現，也無法利用B超對前列腺炎進行分型。

7.尿動力學

尿流率檢查可以了解患者排尿狀況，有助於前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑑別；尿動力學檢查，可以發現膀胱尿道功能障礙。

8.CT和MRI

對鑑別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在套用價值，對於前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。

診斷

1.急性細菌性前列腺炎

急性細菌性前列腺炎的診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養結果。對患者進行直腸指檢是必須的。套用抗生素前，應進行中段尿培養或血培養。評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。

體檢時可發現恥骨上壓痛、不適感，有尿瀦留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發現前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規則等。禁忌行前列腺按摩。

2.慢性細菌性前列腺炎

慢性細菌性前列腺炎和慢性非細菌性前列腺炎及前列腺痛症狀類似，須詳細詢問病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規檢查。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗。

鑑別診斷

1.急性細菌性前列腺炎

（1）急性細菌性膀胱炎 無明顯全身症狀，主要表現為下尿路刺激症狀，即尿頻、尿急、尿痛、尿道灼感，嚴重時可伴有肉眼血尿。

（2）急性腎盂腎炎 表現為嚴重的全身及下尿路症狀，同時伴有腰痛，腎區叩痛明顯。影像學檢查有助於鑑別診斷。

（3）急性尿瀦留 可繼發於急性前列腺炎，表現為嚴重的排尿困難，尿線變細、排尿不盡感，甚至完全無法排尿，可伴有小腹脹痛、膨隆，壓迫腹部尿意更加明顯。導尿或超聲檢查可發現膀胱內大量尿液。

（4）其他 還需鑑別的包括前列腺增生、膀胱過度活動症等。

2.慢性細菌性前列腺炎

需要鑑別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動症、神經源性膀胱、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、中樞和外周神經病變等。

治療

1.急性細菌性前列腺炎

（1）治療原則 急性細菌性前列腺炎：主要是廣譜抗生素、對症和支持治療。伴尿瀦留者採用細管導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺膿腫者採取外科引流。

（2）治療方法 ①一般治療 臥床休息3～4天，適當飲水，禁酒和刺激性食物。可熱水坐浴或會陰部熱敷，保持大便通暢。禁性生活。②對症治療 高熱者，應給予退熱藥，如消炎痛栓、阿司匹林等。③急性前列腺炎的抗生素治療 是必要而緊迫的。臨床確診或血、尿培養結果出來後，立即套用抗生素。開始時靜脈套用抗生素，如：廣譜青黴素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者發熱症狀改善後，使用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。症狀較輕者也應使用抗生素2～4周。④急性細菌性前列腺炎伴尿瀦留者 採用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，也可採用細管導尿，留置尿管時間不宜超過12小時。⑤前列腺膿腫形成者 採取經直腸超聲引導下細針穿刺引流、經尿道切開前列腺膿腫引流或經會陰穿刺引流。

2.慢性細菌性前列腺炎

（1）治療原則 慢性細菌性前列腺炎：以口服抗生素治療為主，選擇敏感藥物，療程4～6周，其間應進行階段性的療效評價。療效不滿意者，改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿症狀和疼痛。植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相應症狀。

（2）治療方法 治療目的主要是緩解症狀和提高生活質量，療效評價應以症狀改善為主。

1）一般治療 戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛鍊。

2）藥物治療 常用的藥物有抗生素、α-受體阻滯劑、植物製劑和非甾體抗炎鎮痛藥，其他藥物對緩解症狀也有療效。①抗生素 可供選擇的抗生素有氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等）、四環素類（如米諾環素等）和磺胺類（如複方新諾明）等藥物。②α-受體阻滯劑 α-受體阻滯劑能鬆弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌，改善下尿路症狀，因而成為治療前列腺炎的基本藥物。α-受體阻滯劑主要有：多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛和特拉唑嗪等，上述藥物對患者的排尿症狀、疼痛及生活質量等有不同程度的改善。治療中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。α-受體阻滯劑的療程應在12周以上。③植物製劑 主要指花粉類製劑與植物提取物，其藥理作用廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌鬆弛等作用。植物製劑有：普適泰、沙巴棕及其浸膏等。通常療程以月為單位。不良反應較小。④M-受體阻滯劑 對伴有膀胱過度活動症（OAB）表現，如尿急、尿頻和夜尿，無尿路梗阻的前列腺炎患者，可使用M-受體阻滯劑（如托特羅定等）治療。⑤抗抑鬱藥及抗焦慮藥 對合併抑鬱、焦慮的慢性前列腺炎患者，在治療前列腺炎的同時，可選擇使用抗抑鬱藥及抗焦慮藥物治療。這些藥物既可以改善患者心理障礙症狀，還可緩解排尿異常與疼痛等軀體症狀。可選擇的抗抑鬱藥及抗焦慮藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑鬱劑和苯二氮類等藥物。

3）其他治療 ①前列腺按摩 是傳統的治療方法之一，適當的前列腺按摩可促進前列腺腺管排空，增加局部的藥物濃度，緩解慢性前列腺炎的症狀。聯合其他治療可有效縮短病程。②生物反饋治療 生物反饋合併電刺激治療可使盆底肌鬆弛，使之趨於協調，同時鬆弛外括約肌，緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿症狀。③熱療 利用多種物理手段所產生的熱效應，增加前列腺組織血液循環，加速新陳代謝，有利於消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣等。經尿道、經直腸及會陰途徑，套用微波、射頻、雷射等物理手段進行熱療。對於未婚及未生育者不推薦使用。④前列腺注射治療/經尿道前列腺灌注治療 缺乏循證醫學證據證實其療效與安全性。⑤手術治療 經尿道膀胱頸切開術、經尿道前列腺切除術等手術對於慢性前列腺炎很難起到治療作用，僅在合併前列腺相關疾病有手術適應證時選擇上述手術。