A鏈球菌群感染

A鏈球菌群又稱化膿性鏈球菌，是人類細菌感染中最重要的病原之一。引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎，也可致肺部感染、猩紅熱、皮膚軟組織感染，並可致全身性感染，該菌也是變態反應性疾病風濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因，近年來由A組鏈球菌所引起的嚴重感染，侵襲性A鏈球菌群的發病率的增長，也引起了人們對該類細菌感染更大的關注。

病因

A鏈球菌群呈乙型溶血反應，故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌。生化分類法此菌為化膿鏈球菌。依其表面抗原的不同又可分為90多種血清型。目前對表面抗原R、T、S蛋白成分的作用還不了解，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機體白細胞對它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力。機體感染後可獲得對M蛋白的特異性免疫力，且可保持數年。

細胞壁有脂磷壁酸質也是一種重要毒力因子，能使細菌附著到宿主黏膜及細胞膜上。A鏈球菌群的致病力還來自產生的毒素和細胞外蛋白。鏈球菌溶血素有溶解紅細胞殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟的作用。有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性，感染後可產生相應的抗體，可保持數月之久，故可作為鏈球菌新近感染的標誌之一。

臨床表現

A鏈球菌群可引起全身各處的化膿性疾病，最常見的有以下幾種。

1.急性咽喉炎、急性扁桃體炎

患者以兒童為多。多發生於冬春季節。患者可有發熱、咽痛、頭痛等症狀。檢查可見咽部及扁桃體充血、水腫以及膿性滲出物，可形成偽膜。恢復期部分患者可出現風濕病或腎炎。

2.丹毒

皮膚有微小損傷（如足癬）或發生退化時（老年）易引起丹毒的發生。細菌進入破損處後可經淋巴擴散。患者可有發熱、頭痛、全身不適等全身性症狀。數小時內局部皮膚出現紅斑，邊界清楚，且高出正常皮膚。嚴重者可出現含有膿性液體的大皰和組織壞死，附近淋巴結可腫大且有壓痛。

3.皮膚及軟組織感染

新生兒臍部感染；嬰幼兒可患膿皰病；手術傷口感染等。蜂窩織炎常可導致菌血症。最嚴重的為壞死性筋膜炎，為皮下深部筋膜及脂肪進行性壞死性感染過程。感染多起始於創傷（不顯眼的外傷）或手術。局部出現紅、腫、熱、痛，很快向外擴展，24～48小時病變處顏色由紅變紫，繼而變藍，形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5天時紫色區開始壞死，7～10天時邊界清楚，壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發高熱、衰弱、反應遲鈍，極易引起菌血症、敗血症，實際上TSLS患者多伴有嚴重的軟組織感染。尚有患者可患肌炎，但多與壞死性筋膜炎並存，單發者少見。

4.中毒性休克樣綜合徵（TSS）

從20世紀80年代後期，本已少見的嚴重A群菌感染又明顯增多。患者多為20～50歲身體健康者。病原菌多為A組菌M1和M3型，還有M12和M28型，均能產生外毒素A和B。入侵門戶多為皮膚和軟組織，特別重要的是蜂窩織炎和壞死性筋膜炎（可占70%）。肺部感染亦為重要來源。患者發冷、高熱，伴有某部位劇烈疼痛，如肢體、胸部、心臟（可似心肌梗死）、關節、腹部（像腹膜炎樣）等處。均有低血壓乃至休克，嗜睡，意識模糊甚至精神錯亂，出現幻覺等；腎功能受損甚至急性腎衰竭；肝功能可異常，ALT及血膽紅素可增高；還可出現急性呼吸窘迫綜合徵。不少患者血清蛋白減低、血鈣血鈉減少等。

5.其他感染

A鏈球菌群可引起內眼炎、鼻竇炎、陰道炎、子宮內膜炎、肺炎等。機體免疫力不足者可發展成菌血症，進而出現腦膜炎、心內膜炎、腹膜炎、關節炎、骨髓炎、產褥熱、血栓性靜脈炎等。

檢查

1.細菌培養

咽拭或傷口等處分泌物或滲出物有A組鏈球菌生長。恢復期血清可檢測抗鏈球菌溶血素O等抗體。由侵襲性A組鏈球菌所致TSS，其血培養陽性率可高達60%。

2.尿常規

高熱患者可出現蛋白尿，並發腎炎時尿蛋白增加，並出現紅細胞和管型，無並發證者尿液異常在熱退後消失。

3.周圍血象

白細胞總數及中性粒細胞均增高，有化膿性並發證者更高，感染嚴重者，如TSS患者細胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹後嘈酸性粒細胞可增高至5%～10%。TSS患者血小板計數起病時可正常，繼而下降。

4.其他檢查

TSS患者可出現肺功能減退，血氧飽和度降低，肝功能、腎功能減退，低蛋白血症等表現。

診斷

主要依據細菌培養。除做溶血反應外，應以血清分類法確定其群別及型別。檢測患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體，效價在1∶400以上有診斷意義。

治療

治療藥物首選青黴素，但應考慮到可能有耐藥菌株，應加大劑量或改用他藥，如紅黴素，克林黴素，第一代、二代頭孢類抗生素等。最好參照當地藥敏結果選用。

由於A組鏈球菌感染與風濕熱的密切關係，風濕性心臟病或風濕熱患者宜預防套用抗菌藥防止鏈球菌呼吸系感染的發生青黴素為首選預防用藥，可套用苄星青黴素，成人每月肌內注射120萬U小兒60萬～120萬U療程數年以上，直至病情穩定為止。對青黴素過敏者可予紅黴素250mg每天2次長期服用如患者不能堅持長療程者可定期作咽拭培養，發現A組鏈球菌時則按急性鏈球菌咽炎予青黴素或紅黴素治療一療程劑量同前述。

對猩紅熱患者應予以隔離治療以控制傳染源隔離期6天，咽拭培養轉陰無並發證者即可出院，亦可家庭隔離幼托機構或學校發生猩紅熱流行時，對急性咽炎和扁桃體炎者均應按猩紅熱隔離治療，對易感人群中密切接觸者檢疫7～12天，也有主張給予青黴素預防用藥者。

對帶菌者亦應予青黴素治療直至培養轉陰，以控制傳染源，此對幼托機構的工作人員尤為重要。