8·24黑龍江伊春墜機事故

8·24黑龍江伊春墜機事故

8·24黑龍江伊春墜機事故指的是2010年8月24日發生的墜機事故,2010年8月24日21時38分08秒,河南航空有限公司機型為ERJ-190,註冊編號B-3130號飛機執行哈爾濱至伊春的VD8387班次定期客運航班任務在黑龍江省伊春市林都機場30號跑道進近時距離跑道690米處(北緯47°44'52",東經129°02'34") 墜毀,部分乘客在墜毀時被甩出機艙。機上乘客總計96人,其中兒童5人。事故造成44人遇難,52人受傷,直接經濟損失30891萬元。該事故屬可控飛行撞地,事故原因為飛行員失誤。

根據失事現場情況判斷和倖存者回憶,飛機在空中沒有發生燃燒或爆炸,初步調查沒有發現人為破壞跡象。河南航空有限公司於2010年8月30日公布了飛機墜毀事故遇難旅客賠償標準,每位遇難旅客賠償總額為96萬元。

2013年11月28日,黑龍江省伊春市伊春區人民法院正式開庭審理8·24黑龍江伊春墜機事故,伊春空難機長受審,被認定為涉重大飛行事故罪。

2014年12月19日,法院宣判齊全軍有期徒刑3年,中國民航飛行員協會對判決結果深表失望。

基本介紹

  • 中文名:8·24伊春空難
  • 類別:意外事故
  • 航班:河南航空8387次航班
  • 地理位置:北緯47°4452,東經129°0234
  • 時間:2010年8月24日21時38分
  • 經濟損失:30891萬元
  • 航空公司:河南航空有限公司
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事故救援

搜救過程

2010年8月24號21點39分,伊春市公安消防支隊迅速調集伊春區、友好區、金山屯區等7個消防大隊,160名指戰員,32台消防車,趕赴現場。伊春軍分區接到救援命令後,司令員魏智峰、政委徐曉光迅速帶領50餘名應急分隊隊員奔赴現場。同時,伊春區、友好區等4個人武部民兵應急分隊集結待命。22時15分,支隊全勤指揮部和一中隊、特勤中隊到達現場,迅速成立了以李傳軍支隊長為總指揮、王喜忠政委為副總指揮的支隊前線指揮部。當日晚22時45分,應急分隊到達飛機失事現場後,按照伊春市救援指揮部的命令,立即對飛機墜毀處方圓500米範圍內進行搜救。
伊春森警官兵全力搜救墜機生還者伊春森警官兵全力搜救墜機生還者
客機失事地點距離跑道約有2公里的距離,位於機場鐵絲網之外,在使用強光手電的情況下,能見度不足100米。王喜忠政委、畢永軍副支隊長迅速組織在場官兵,組成了5個搜救小組,每組由1名幹部、1名班長、1名戰鬥員組成,沿巡場路兩側飛機失事範圍兩公里內搜尋遇險人員。由於遇險人員在心理上極度恐懼和身體上不同程度受傷,救援人員在呼喊時很難得到回應。搜救小組克服周圍雜草叢生、地勢凹凸不平、機場上空籠罩著黑煙濃霧等不利因素,採取拉網式、地毯式搜救方式,組織開展遇險人員搜救工作。23時34分,飛機明火被全部撲滅。
失事客機“黑匣子”被找到失事客機“黑匣子”被找到
事故發生後,武警伊春市支隊吳志新支隊長帶領150名官兵擔負外圍封控警戒和搜救任務。整個搜救過程中,參戰官兵搜救面積達1000多平方米,搜出飛機殘骸14片,機動電源盒4個。伊春市公安機關各警種緊急出動,相繼投入780餘名警力全力撲救飛機大火和救援事故中的遇險乘客。

傷員救治

事故發生後,伊春市迅速啟動《伊春林都機場醫療救援應急預案》,開通綠色通道,伊春市中心區4家醫院300名醫護人員投入搶救,市中心血站和各家醫院緊急調配血漿和藥品,救治傷者。伊春市政府在伊春林業中心醫院成立了醫療救援領導小組。伊春市衛生局在事故現場和每個定點醫院派駐2名處級幹部協調、調配醫護力量,責成市中心血站備足血源應急備用,並快速調動周邊區局醫療救治力量,調動友好區、上甘嶺區、翠巒區等12個區的救護車立即趕赴機場。伊春市共投入救護車20餘台,全市4家醫院共收治傷者54名。8月25日零時50分,黑龍江省衛生廳調派的哈爾濱、佳木斯、鶴崗等醫療救援隊60餘位專家、20台救護車已陸續趕赴伊春市,並立即分配到指定醫院展開救治工作。

高層關注

事故發生後,時任中共中央總書記胡錦濤、國務院總理溫家寶分別作出重要批示。時任國務院副總理張德江於2010年8月25日早上趕到伊春後,直奔現場了解情況,到醫院看望傷員。國務委員、公安部部長孟建柱作出重要批示。國務院黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查組2010年10月28日正式成立。 國家安監總局副局長梁嘉琨任事故調查組組長,安監、監察、工會、民航等部門都參與其中。調查組下設綜合、技術、管理、專家四個小組。安監總局監管二司司長蘇潔明確了調查組肩負的職責。
黑龍江省委書記吉炳軒,省委常委、常務副省長杜家毫,省委常委、政法委書記黃建勝,副省長孫永波等,第一時間打電話,指揮伊春市搶險救援,並連夜趕到伊春。
伊春市委書記、市人大常委會主任許兆君、市長王愛文等第一時間來到事發現場,同時啟動突發事件應急預案,迅速成立了搶救組、滅火組、宣傳組、醫療組和後勤保障組。

傷亡情況

2010年8月24日,黑龍江伊春墜機事故共造成44人死亡,52人受傷。
遇難者名單
伊春飛機失事44名遇難者名單發布,遇難者遺體已於2010年8月30日火化。後艙安全員周賓浩和乘務長盧璐是夫妻,兩人堅持在飛機上疏散乘客,最終雙雙遇難。其中,在44人的死亡名單里身份證號碼顯示出生在1980年以後的人員至少9人。
部分遇難者名單部分遇難者名單
胡昌年,510103195611124238,成都市勞動保障局局長
唐新泉,510102196212025732,成都市勞動保障局辦公室主任
胡文雅,4221 30196411051998,《中國經濟導報》湖北記者站記者
李傑,362326196207090017,江西省上饒市弋陽縣人,在北京某律師事務所工作
林彥飛,445102198302261937,廣東省物價局綜治處員工
李偉紅,360103195908131721,江西省發改委辦公室文秘
任立志,230203196909072314,海通證券伊春營業部總經理
張凱,210602196507071038,海通證券北京投行東北項目負責人
吳慎重,340603196707010219,杭州市物價局辦公室副主任
一家三口:徐瑛,370206196805234817,就職青島一家電子公司;姚麗,370204196808013566,海爾集團員工;徐鶴宸,370203199805117025,青島市實驗國小畢業生。
江蘇宜興周彩芬,2010年9月10日傷重不治不幸去世。
機組人員:朱建洲(副駕駛)、盧璐(乘務長)、周賓浩(乘務員)。
(註:遇難者詳細信息請翻閱參考資料:)

事故原因

原因猜測

夜航條件複雜
夜航條件複雜,沒有儀表著陸系統(俗稱盲降設備,ILS),僅有雙向420米簡易進近燈光,無跑道中線燈。南航黑龍江分公司運行安全技術部2009年8月27日印發的“關於伊春/林都機場運行安全措施”檔案第三部分“伊春機場飛行安全措施”中,第一條就是“9月1日以後伊春機場原則上不飛夜航”,其它還有“晝間不在中雨、夜間不在有降水情況下著陸”,“不允許順風起降”等。
違反進近程式
伊春林都機場因未安裝儀表著陸系統,所以沒有精密儀表進近程式,只有非精密儀表進近程式。具體為:30號跑道有VOR/DME程式,12/30號跑道各有一套NDB/DME程式。機場運行細則規定,30號跑道按VOR/DME程式進近,最低能見度要求為2800米。機組在操縱飛機進近,違反了CCAR121.667 條關於著陸最低標準的相關規定:“當能見度低於所用儀表進近程式規定的最低能見度時,飛機不得飛越最後進近定位點繼續進近。”一直到21點56分,河南航空公司簽派員還利用系統傳送報文屢次催回這架飛機。
進近最後階段由非精密儀表進近程式向目視飛行過渡必須滿足兩個條件:一是必須是在最後進近定位點之後。二是必須建立了足夠的目視參考。最晚時機是復飛點;而最佳時機則是在高度1000英尺完成著陸檢查單。能見並確認跑道無誤的情況下,逐步轉入目視飛行。按照中國民用航空局《一般運行和飛行規則》91.157條規定,最後進近階段必須在能見度大於1600米的情況下方可進行目視飛行。“即使這個信息(指天氣不達標)沒有傳給飛行員,但飛行員看不清跑道仍然降落,這就是違章。這次河南航空公司從初步掌握的情況來看,飛行、機務和簽派都出現薄弱環節。”民航局局長李家祥表示。
當晚氣象條件
1.當晚9點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時13時(台北時間21時)氣象條件為:風向150度,風速1m/s,能見度8000米,無重要雲,氣溫13攝氏度,露點13攝氏度,修正海壓1014百帕。
2.當晚10點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
一名戰士守護飛機殘骸一名戰士守護飛機殘骸
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時14時(台北時間22時)氣象條件為:風向150度,風速1m/s,能見度1000米,薄霧,無重要雲,氣溫12攝氏度,露點12攝氏度,修正海壓1014百帕。
3.當晚11點伊春林都機場的航空氣象定期觀測報告(METAR)報文如下:
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015 =
也就是說伊春林都機場在2010年10月24日世界協調時15時(台北時間23時)氣象條件為:無風,能見度600米,霧,無重要雲,氣溫13攝氏度,露點13攝氏度,修正海壓1015百帕。
航線經驗不足
發生空難的河南航空哈爾濱至伊春往返航線從2010年的8月10日起才正式由河南航空開通,每周二、四、六各一班,由ERJ-190支線客機執飛,此次也是該機第七次由哈爾濱飛伊春。
民航中南局曾經向河南航空下發飛伊春的機場要對機長進行帶飛。失事飛機機長齊全軍是第一次飛伊春,無人帶飛,嚴重違反了中南局對其提出的監管要求,初步查到中南局對河南航空下發過這個檔案,有文字記錄。伊春機場的數據沒有在通用資料庫里,每次飛行之前需要根據經緯度、航線距離等因素手工輸入一次。
塔台航管責任
有專家分析,假如這次伊春的能見度確實不夠,航管就應該建議不要著陸,“如果沒有提示,航管就有很大的責任”。曾在河南新鄭機場服務的空管系統工作人員則告訴本刊記者,“航管只是給予各種標準的建議,但最終決定權在駕駛飛機的機長手裡。”伊春機場航班量不大,當日就只有這架飛機,塔台全部的關注點都應該集中在這架飛機上。“這次事故中初步查明空管沒有大的問題,但是飛機在距跑道1200米處降落,2000多米處發生擦樹梢,空管人員要是及時提醒,目引目送,按工作要求,塔台工作人員如果觀察細緻是能看出來的。”中國民用航空局局長李家祥表示。
機長資歷不深
從2009年4月7日飛行EMB190到出事前,齊全軍飛EMB190也就一年多點兒,機長“經驗不足、素質不過硬”是民航總局高層認為可能造成飛機失事的原因之一。
失事飛機機長齊全軍,40歲,總飛行時間4250小時,為軍轉民飛行員,持有的是航線運輸駕駛執照,1990年8月入空軍航校,1992年10月開始飛行,大學本科學歷,所飛的機型有殲6、K44,運7-100,737-300,737-900,ERJ-190,2009年3月16日,進行ER-J190飛機改裝,2009年3月23日在本場訓練,2009年4月7日進行ERJ-190機長航線檢查,EMB-190總飛行時間1413.13小時。
民航總局的一位領導在事發後從深航了解到,齊全軍原來在部隊開小飛機,33歲轉業,然後進入了民航飛機的改裝人員隊伍,曾經被認為達到了波音737機長的標準,但是深航沒有給他波音737機長的資質,最後給了ERJ190機長的資質。

原因發布

《河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告》已經國務院批覆結案,2012年6月28日予以發布。報告指出了此次事故的直接與間接原因。
三點直接原因
一是機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定,在低於公司最低運行標準(根據河南航空有關規定,機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米,事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下,仍然實施進近。
二是飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關規定,在飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸。
三是飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未採取復飛措施,繼續盲目實施著陸,導致飛機撞地。
四點間接原因
一是河南航空安全管理薄弱
(1)飛行技術管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄,機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大,特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低於下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。
(2)飛行機組調配不合理,成員之間協調配合不好。飛行機組為首次執行伊春機場飛行任務,增加了安全風險;成員之間交流不暢,沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E-190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器,乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行,且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空採用替代方式進行乘務員應急培訓,沒有修改訓練大綱並向民航河南監管局申報,違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關於合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規定,影響了乘務員應急訓練質量,難以保障乘務員的應急處置能力。
二是深圳航空對河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月,匯潤投資控股深圳航空期間,深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠,註冊資本一直未到位,且頻繁調動河南航空經營班子,影響了員工隊伍穩定和安全、質量管理。
(2)2010年5月國航股份控股深圳航空後,深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性,專門進行了安全督導,但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
三是有關民航管理機構監管不到位
(1)民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可,不了解、不掌握該航線的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。
(2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴,未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定,缺少1名乘務員的問題;
(3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時,批覆電報落款日期在前、領導簽發日期在後,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構,向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程式不規範。
四是民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日,民航中南地區空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象資料庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設定為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象資料庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告,導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

事故問責

免去李強河南航空總經理職務
2010年8月25日下午,經河南航空公司董事會研究決定,免去李強的河南航空總經理職務,任命深圳航空公司總飛行師曹波為河南航空公司代理總經理。
當班機長齊全軍涉嫌犯罪
齊全軍,中共黨員,河南航空E190機型機長。作為事故當班機長,未履行《民用航空法》關於機長法定職責的有關規定,違規操縱飛機低於最低運行標準實施進近,穿越最低下降高度實施著陸,在撞地前出現無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未採取復飛措施,繼續實施著陸,導致飛機撞地,對事故的發生負有直接責任;飛機撞地後,沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執照,給予開除公職、開除黨籍的處分。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十一條之相關規定(航空人員違反規章制度,致使發生重大飛行事故,造成嚴重後果的,處三年以下有期徒刑或者拘役;造成飛機墜毀或者人員死亡的,處三年以上七年以下有期徒刑),該案涉嫌重大飛行事故罪,依法追究其刑事責任。
河南航空公司高管對空難事件鞠躬道歉河南航空公司高管對空難事件鞠躬道歉
2013年11月28日,該案在黑龍江省伊春市伊春區人民法院正式開庭審理。這是中國首例飛行員被指控重大飛行事故罪的案件。本案作為中國飛行員入刑第一案,受到了國際民航組織及中國最高人民法院的高度關注。
(註:具體審理細節請翻閱參考資料:)
2014年12月19日,伊春空難案機長齊全軍在黑龍江省伊春市伊春區人民法院接受宣判。2010的伊春空難中,有44人遇難。事發後,齊全軍被以涉嫌重大飛行事故罪起訴,這是中國首例飛行員被指控重大飛行事故罪的案件。作為中國飛行員入刑第一案,該案受到國際民航組織及最高院高度關注。上午九點鐘,法院宣判齊全軍有期徒刑3年。

失事客機

ERJ190機型介紹
E190機型B3130號飛機由巴西航空工業公司製造,2008年11月10日出廠,於2008年12月4日獲得中國民用航空局(以下簡稱民航局)頒發的適航證。飛機客艙為公務艙和經濟艙兩艙布局,公務艙6個座位,經濟艙92個座位。客艙座位寬度達到18.25英寸,前後排座位間距為31英寸。ERJ-190/195這兩款機型在設計上完全相同,而ERJ-190是104人座飛機安裝了兩台由美國通用電氣公司製造的發動機。至事發當日,飛機總飛行時間5109.6小時,總飛行起落次數4712次。
E-190客機駕駛艙E-190客機駕駛艙
失事機型事故記錄
· 2007年7月17日 由哥倫比亞的Aero Republica航空公司運營的一架E-190噴氣式飛機在Santa Marta群島暴風雨中降落時發生事故,未造成人員傷亡。
· 2009年9月3日 美國捷藍(Jetblue)航空公司的一架E-190噴氣式飛機在降落至巴哈馬林登·平德林(Lynden Pindling)國際機場時起火,未造成人員傷亡。
· 2010年8月24日22時10分 河南航空有限公司一架E-190噴氣式飛機在接近伊春林都機場跑道時失事,44人遇難,52人生還。

賠償情況

具體賠償方案
經初步確認,遇難人員中有1人投保國際航空安全空難險,預計賠付1487萬元。其中,1人投保國際航空安全飛行事故險,賠付700萬元;12人投保航空意外險,每人賠付130萬元;34人投保中國人壽保險人身傷害險產品,預計每人賠付103萬元。6人未投保險,由河南航空公司賠付生命補償及喪葬撫恤金每人96.2萬元。經核實,失事飛機屬中國民航機隊統括保單標的,由人保財險、太保財險、平安財險三家公司共保,其中包括機身險、綜合單一責任險。此外,伊春林都機場還投保了機場責任險。空難發生後,保監會立即要求黑龍江、河南保監局啟動突發事件應急處理機制,部署保險機構迅速開展投保情況排查等保險服務工作。
河南航空有限公司在2010年8月30日公布了“8·24”飛機墜毀事故遇難旅客賠償標準。依據2006年中國民用航空總局令第164號《國內航空運輸承運人賠償責任限額規定》,國內民用航空運輸旅客傷亡賠償最高限額為40萬元人民幣,每名旅客隨身攜帶物品的最高賠償限額為3000元人民幣,旅客託運的行李的最高賠償限額為2000元人民幣,總計40.5萬元人民幣。同時,考慮到2006年以來全國城鎮居民人均可支配收入的累計增長幅度,賠償限額調增至59.23萬元;再加上為遇難旅客親屬作出的生活費補貼和撫慰金等賠償,航空公司對“8·24”飛機墜毀事故每位遇難旅客的賠償標準總共為96.2萬元人民幣不含保險賠償。
空難家屬對賠償不滿
然而,空難家屬對於河南航空公司提出的96萬元賠償,以及單方面簽訂的 《責任解除書》不滿,稱這是“霸王條款”。由於拒絕在《責任解除書》上籤字,因此96萬元的賠償金尚未到位。“本人代表遇難旅客所有近親屬保證於本責任解除書籤署後不再以任何形式(包括訴訟或其他任何形式)向全部被免除責任人、被免除責任人之一等提出任何有關的權利主張。”這是河南航空方面《責任解除書》的首條,而這也導致了家屬們的“強烈不滿”,認為這實質上“是2004年包頭空難事故處理方法的翻版,名譽上可以給家屬賠償96萬元,但這意味著在家屬簽字的同時,自動放棄了對空難直接責任人的追訴權等”。

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