視神經乳頭水腫

概述

視神經乳頭水腫（papilledema ），是視乳頭的非炎性阻塞性水腫，又稱瘀血乳頭。多數由全身疾病所致，絕大多數由於顱內各種性質的占位病變、炎症、外傷或先天畸形所致，眼球穿孔傷、角膜瘺管形成的低眼壓、眶內腫瘤或血腫引起的血液淋巴回流障礙等也可引起。早期視力正常，如病程持久，視力逐漸減退，眼底檢查可見視乳頭充血，邊緣模糊，向前隆起，一般多超過3個屈光度 ，擴張迂曲的血管爬行於視乳頭上，其附近視網膜可見出血、滲出，至晚期視乳頭水腫消退，繼發視神經萎縮。在中醫學中, 屬“暴盲”範疇, 多由情志抑鬱、嗜食肥甘、內傷臟腑、肝腎陰虧、陽亢動風等致眼絡阻塞所致。

病因

顱內壓增高

最常見及最主要的原因是顱內壓增高。如顱內占位性病變（腦腫瘤、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲病等）、顱內炎症時腦脊液增多或流通受阻、腦外傷、腦部發育異常、腦積水、腦水腫等。

眶內壓增高

如眶內腫瘤、膿腫、眶蜂窩織炎等。

眼壓下降

如穿孔性眼球外傷（包括抗青光眼術後）、角膜瘺等。

診 斷

病史

有引起顱內壓增高的疾病病史。如顱內占位性病變、顱內液體增多、顱腔容積小；全身疾病（貧血、白血病、惡性高血壓、腎炎和妊娠毒血症等）；眼眶內病變（占位性病變）、眼球病變（如色素膜炎、眼球壓力突然下降等）等。

臨床表現

如頭痛、噁心、嘔吐等顱內壓增高的臨床表現，以及視力一過性朦朧或視力正常，視野呈生理性盲點擴大。

視盤充血

早期可見視盤充血、擴大、隆起明顯（≥3D），邊緣模糊，甚至累及附近視網膜，條狀出血和滲出物，視網膜靜脈怒張彎曲，黃斑部可見不完全性的星芒狀滲出物。

輔助檢查

螢光素眼底血管造影術（FFA），超音波檢查，頭顱X線或CT或MRI檢查。

臨床表現

水腫初期

常有陣發性一過性視物矇矓主訴，但視力表視力可完全正常。俟後，隨著病情發展，一過性視物矇矓發作日益頻繁 ，甚至出現一過性黑蒙（此一情況多在快速站起、急驟轉動頭部時發生，因此，患者行動顯行緩慢謹慎），視力亦逐漸下降。視野檢查可見生理盲點擴大。如乳頭水腫長期不能緩解，視神經纖維進行性萎縮，視力障礙日趨嚴重，視野除生理盲點擴大外，還有向心性狹窄。

雙眼視神經乳頭水腫絕大多數由顱內占位病變或全身疾病引起的 顱內壓增高所致，已如前述。所以患者常有頭痛、噁心、嘔吐等相關症狀與體徵。單眼者多因眶內占位病變，常伴有眼球突出。

早期改變

有乳頭充血、鼻側與上下側增界欠清、生理凹陷變淺等，但這些指征均因個體差異和生理與病理間的重 疊性而只能作為懷疑依據，因此必須加強隨訪。在數天內反覆檢查，觀察其發展情況後才能確定。乳頭雖無隆起如有乳頭充血，乳頭周圍風有白色條紋，並有視網膜靜脈充盈，加壓於眼球不能見乳頭面視網膜中央靜脈博動（簡稱靜脈搏動）消失時，則診斷可以成立。

水腫加劇

上述各種眼底改變越來越明顯。乳頭水腫充血 隆起逐漸增加，並向四周 擴展，使境界更加模糊乃 至完 全消失；乳頭高出於視網膜平面一般越過3.0D，嚴重者可越過7.0D；視網膜靜脈怒 張迂曲，動靜脈管徑之比自1∶2、1∶3、甚至超過1∶4；水腫的乳頭表面及其周圍，可見線狀或火焰狀出血斑，數量和大小不一。水腫程度與顱內壓高度不一定成正比，與顱內占位病變位置的關係似乎更為密切。

視神經乳頭水腫經歷一段時間之後，水腫逐漸消退，最後形成繼發性視神經萎縮，乳頭呈灰白色，境界仍不清楚。

治療

藥物治療

套用大劑量皮質類固醇藥物(有禁忌症者禁用)及維生素B 族藥物, 地塞米松 10～15mg 加入 0. 9%氯化鈉注射液 500m l 中靜脈滴注, 每日1 次, 維生素B1100mg、B12500mg, 肌肉注射, 每日1 次.

中醫中藥治療

柴胡15g, 白朮、白芍、茯苓、當歸各 10g, 丹參 30g, 薄荷、乾薑、甘草各 6g。辨證加減: 氣血瘀阻, 加桃仁、紅花、川芎各 9g; 痰熱上壅, 加半夏、陳皮、竹茹各10g; 肝風內動, 加杜仲、桑寄生各15g, 天麻、鉤藤各 10g; 陰虛火旺, 加熟地、山茱萸各 15g, 知母、黃柏各10g; 肝火亢盛, 加龍膽草、丹皮各10g。

愈後

痊癒

視力恢復至發病前, 視乳頭水腫、出血吸收, 視野檢查正常。

顯效

視力提高3行以上, 視乳頭水腫、出血吸收, 視野缺損減少 2/3。

好轉

視力提高1～ 3 行, 視乳頭水腫消退, 眼底出血大部分吸收, 視野缺損減少不足 2/3。

無效

視力無明顯提高, 眼底、視野無改善或變化不大。