基本介紹
簡介,生物學特性及分類,臨床表現,致病性,耐藥性,潛在危害性,
簡介
腸球菌（Enterococcus）屬腸球菌屬，是人類和動物腸道正常菌群的一部分，通常在引起腹腔和盆腔感染所分離的混合菌絲中發現，既往認為腸球菌是對人類無害的共棲菌，但近年研究已證實了腸球菌的致病力。在需氧革蘭陽性球菌中，它是僅次於葡萄球菌的重要院內感染致病菌，腸球菌亦可引起院外感染。腸球菌不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血症、心內膜炎和腦膜炎等。
生物學特性及分類
腸球菌為圓形或橢圓形、呈呈單個或成對或短鏈狀排列的革蘭陽性球菌，無芽胞，無鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。本菌對營養要求較高，要求高鹽（6.5%NaCl）,高鹼（pH9.6）,40%膽汁培養基和10-45℃環境下生長。在含有血清的培養基上生長良好。在血平板上經37℃培養18小時後，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑0.5～1mm大小的圓形菌落，不同的菌株表現為不同的溶血現象。與同科鏈球菌的顯著不同在於本菌在生化反應上能耐受高鹽和膽汁培養基，並對許多抗菌藥物表現為固有耐藥。在40%膽汁培養基中能分解七葉苷，氧化酶和觸酶試驗陰性，多數菌種能水解吡咯烷酮-β-萘基醯胺（PYR）。
根據其利用糖類的特徵可將腸球菌分為3組：第一組以鳥腸球菌（E.avium）為代表；第二組以糞腸球菌(E.faecalis)等；包括屎腸球菌(E.faecium)等；第三組以堅韌腸球菌(E.durans)為代表。其中對人類致病者主要為糞腸球菌和屎腸球菌。在臨床分離菌中糞腸球菌占85%～95%、屎腸球菌占5%～10%，其餘少數為堅韌腸球菌和其他腸球菌。
屎腸球菌
屎腸球菌臨床表現
尿路感染為糞腸球菌所致感染中最為常見的，絕大部分為院內感染。據報導16%的院內尿路感染由腸球菌引起，僅次於大腸桿菌居第2位[1]。其發生多與留置導尿管、其他器械操作和尿路結構異常有關[3]。一般表現為膀胱炎、腎盂腎炎，少數表現為腎周圍膿腫等。
心內膜炎約5%～20%的心內膜炎由腸球菌引起，為引起心內膜炎的第3位病原菌，其中93%為糞腸球菌、5%為尿腸球菌、2%為堅韌腸球菌。在院外敗血症中約1/3合併有心內膜炎，而院內敗血症僅1%合併心內膜炎。多種菌敗血症合併心內膜炎者較單一腸球菌顯著為少。腸球菌心內膜炎患者中28%～77%在基礎心瓣膜疾患。致病菌最多來自泌尿生殖道，占14%～70%，胃腸道來源占3%～27%，牙科手術占2%～12%，不明來源者占19%～47%。起病多呈亞急性，其臨床表現與其他心內膜炎相似。病死率20%～40%。
腦膜炎腸球菌腦膜炎罕見。一項32例腸球菌腦膜炎的研究顯示，成人及8歲以下兒童各占50%。小兒患者占主要地位的基礎中樞神經系統病變主要為神經發育缺陷或腦積水，原發性腦膜炎25%發生在小兒，且大多數為新生兒。絕大多數成人患者同時存在慢性基礎疾患，並接受免疫抑制治療，約1/3以上患者有中樞神經系統損傷或手術，1/3以上患者有中樞神經系統外腸球菌感染。病死率13%。
其他腸球菌還可引起外科傷口、燒傷創面、皮膚軟 組織及骨關節感染。雖然痰或支氣管分泌物中經常分離到腸球菌，但該菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原發性峰窩織炎。有文獻報導，在老年人和重症監護室患者，腸球菌也可引起肺炎。
致病性
腸球菌只有在宿主組織寄殖，耐機體非特異及免疫防禦機制，並引起病理改變，才能導致感染。粘附測定顯示腸球菌可通過細菌表面表達的為粘附素，吸附至腸道、尿路上皮細胞及心臟細胞。這些粘附素的表達亦受細菌生長環境的影響。另外，腸球菌可產生一種聚合物質（系一種蛋白表面物質，可聚集供體與受體菌，以利質粒轉移），在體外增強其對腎小管上皮細胞的粘附。
細菌生長環境亦影響腸球菌與多形核白細胞反應。血清中生長的腸球菌與多形核白細胞反應較弱，而肉湯中生長的細菌反應較強。體外多形核白細胞對腸球菌的有效殺滅作用需血清補體蛋白參與，而抗腸球菌抗體可增強該作用。
腸球菌可生產許多與宿主病理改變有關的因子。糞腸球菌產生的多形核白細胞趨化因子可介導或至少是部分介導通常與腸球菌感染有關的炎症反應。腸球菌亦可產生一種質粒編碼的、可增加感染嚴重程度的溶血素。另外，腸球菌能誘發血小板聚集及細胞因子依賴纖維蛋白的產生，這可能與腸球菌心內膜炎的發病機制有關。關於腸球菌的致病性仍有待進一步研究。
耐藥性
腸球菌對氨基糖苷類的耐藥性有2種：①中度耐藥性（MIC62～500mg/L），系細胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對青黴素或糖肽類與氨基糖苷類合用敏感；②高度耐藥性（慶大黴素MIC≥500mg/L、鏈黴素≥2000mg/L），系細菌產生質粒介導的氨基糖苷類鈍化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此種耐藥使青黴素或糖肽類與氨基糖苷類的協同作用消失。因此測定氨基糖苷類的耐藥程度，對於臨床治療有重要參考意義。
雖然體外藥敏顯示腸球菌對磺胺甲惡唑-甲氧苄啶敏感，但由於體內腸球菌可利用外源葉酸，故使該藥失去抗菌作用。
腸球菌對萬古黴素的耐藥性有3種：①VanA型，對萬古黴素、壁黴素均高度耐藥，由位於Tn1546轉座子上的VanA基因編碼；②VanB型，對萬古黴素呈不同程度耐藥，MIC4～1024mg/L，對壁霉 素敏感，由位於染色體上的VanB基因編碼；③Van型，由位於染色體上的VanC基因編碼，本型少見且無臨床意義。
潛在危害性
腸球菌感染是新生兒敗血症的第3位病因，新生兒和兒童腸球菌敗血症的發病率增加了6倍。據報導腸球菌是內源性和外源性醫院感染的第二大病原菌，檢出率僅次於大腸桿菌。有資料統計，在引起尿路感染的致病菌中，腸球菌感染居第2位；腹腔、盆腔感染，腸球菌居第3位；敗血症，腸球菌居第3位，病死率12.6%～57%。
當抗生素大量使用或宿主免疫力低下時，宿主與腸球菌之間的共生狀態失衡，腸球菌離開正常寄居部位進入其他組織器官，它首先在宿主組織局部聚集達到閾值密度，然後在粘附素的作用下粘附於宿主細胞的胞外矩陣蛋白，分泌細胞溶解素、明膠酶等毒力因子侵襲破壞宿主組織細胞，並通過質粒接合轉移使致病性在腸球菌種間擴散，並耐受宿主的非特異性免疫應答，引起感染性疾病的發生髮展。
同時，腸球菌還極易形成耐藥性，其耐藥性包括固有耐藥、獲得性耐藥及耐受性3種。由於其細胞壁堅厚，腸球菌對許多抗生素表現為固有耐藥。腸球菌的耐藥性在20世紀70年代表現為對氨基糖甙類耐藥, 如慶大黴素和鏈黴素，80 年代表現為耐β-內醯胺類及糖肽類，1986年首次發現耐萬古黴素腸球菌（VRE）。90 年代以後，由於抗菌藥物廣泛套用，加之侵入性治療以及過度使用氟喹諾酮類和口服頭孢菌素類藥物等因素，導致腸球菌耐藥菌所致感染菌株及病例不斷增加，已成為院內感染的主要病因。由於這類細菌所引起的耐藥菌感染治療難度大，加之腸球菌對抗生素的耐藥現象比較複雜，在臨床分離的腸球菌中有許多是多重耐藥菌株。
