腸出血

腸出血又稱下消化道出血，是指屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、盲腸、闌尾、結腸和直腸內病變的出血，不包括痔和肛裂的出血，占整個消化道出血的20%。是臨床中較為常見的一種消化道出血疾病，急性下消化道出血主要表現為便血，可呈鮮紅色、暗紅色或柏油樣，下消化道出血多能自止，但有10%~15%的下消化道出血須急診處理。根據出血量和速度分為急性出血、顯性出血和隱性出血。急性出血出血量都比較大，須緊急處理；顯性出血及隱性出血多為慢性、隱匿性，出血量小，可以從容完成各項檢查。大部分消化道出血經胃鏡和(或)結腸鏡檢查均能明確病因，但仍有5%患者無法確定原因。

基本介紹

• 別稱：下消化道出血

概述

腸出血又稱下消化道出血，是指屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、盲腸、闌尾、結腸和直腸內病變的出血，不包括痔和肛裂的出血，占整個消化道出血的20%。是臨床中較為常見的一種消化道出血疾病，急性下消化道出血主要表現為便血，可呈鮮紅色、暗紅色或柏油樣，下消化道出血多能自止，但有10%~15%的下消化道出血須急診處理。根據出血量和速度分為急性出血、顯性出血和隱性出血。急性出血出血量都比較大，須緊急處理；顯性出血及隱性出血多為慢性、隱匿性，出血量小，可以從容完成各項檢查。大部分消化道出血經胃鏡和(或)結腸鏡檢查均能明確病因，但仍有5%患者無法確定原因。

病因

下消化道出血的原因主要分為腸道原發疾病和全身疾病累及腸道：

1.全身疾病累及腸道：全身性疾病主要是流行性出血熱、過敏性紫癜等，各種中毒、尿毒症、外傷及維生素K缺乏症。急性出血以憩室病和血管發育不良為最常見原因，慢性出血以痔和腫瘤為最常見原因，其中最常見出血原因為大腸癌和大腸息肉，腸道炎症性病變次之。

2.腸道原發疾病主要有四類病變：

(1)良、惡性腫瘤與息肉，諸如惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。

(2)腸道炎症：放射性直腸炎、細菌性痢疾等。

(3)血管疾病：如毛細血管擴張症、血管瘤等。

(4)腸壁結構性病變：如腸憩室、腸重複畸形等。

診斷

下消化道出血較上消化道出血病因複雜，小腸又不易檢查，診斷相對困難，在臨床病因檢查中，來自於小腸占20%~33%，大腸占67%~80%，約15%~35%的下消化道出血找不到病因，但根據病史，血便的顏色和輔助檢查一般也能作出診斷。

詢問病史及體檢

息肉、腸套疊和急性出血性腸炎多見於兒童、青少年，腫瘤及血管性病變則常見於中、老年人。排便後滴鮮血，與糞便不相混淆者多見於內痔、肛裂或直腸息肉病；糞便呈膿血樣或血糞伴有黏液或膿糞，要考慮菌痢、血吸蟲病、大腸結核、慢性結腸炎、大腸腫瘤；便血伴劇烈腹痛並出現休克，多見於出血性壞死性腸炎、腸系膜血管栓塞、腸套疊；血糞伴有腹部包塊，則常為腫瘤、腸結核、克羅恩病和腸套疊等，便血伴有皮膚或其他器官出血者多為血液系統疾病、急性感染性疾病等；同時還要注意是否有服用阿司匹林或其他非甾體類藥物史、腹部放射治療史、息肉摘除史等。腹部是否脹氣，有無腸型及不對稱隆起，腹部有無觸痛及包塊，叩診音調及腸鳴音有無改變，均有診斷價值。

判斷出血量的大小對於下消化道出血的病例，及早明確是急性大出血、顯性出血還是隱匿性出血對選擇下一步檢查十分重要。

下列情況應考慮急性大出血：

(1)鮮血糞每次量達200~300mL。

(2)12h內輸血超過800mL，仍不能使血壓保持平穩者。

(3)早期即出現休克徵象者。

鑑別診斷

下消化道出血診斷要與上消化道出血進行鑑別，通過病患的病史與體徵，再輔以內鏡檢查，觀察其出血量、出血部位，探究其病因和定位，最終形成診斷結果。上消化道出血常表現為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部症狀為主，胃管可吸出血性液體，這是一個可以與下消化道出血進行鑑別的有效手段。然後是出血量的估計，消化道出血在5mL/d，僅潛血試驗陽性，大便顏色不變，出血量在每天50~100mL可見到血便。黑便或柏油便是上消化道或小腸出血，暗紅色便是橫結腸以上，鮮紅色便是橫結腸以下。大出血的量化指標雖然目前不統一，但可以參考以下數據進行判定，成年人出血量≥1000mL/d，每日失血量≥循環總血量的25%，收縮壓≤80mmHg，每小時出血量≥80mL，Hb≤80g/L。

輔助檢查

1.急診或擇期結腸鏡檢查：急診或擇期結腸鏡檢查是臨床上的首選手段。雖然臨床檢查中尚未確定最佳檢查時間，但是已有不少相關文獻表明在出血後24h之內進行內鏡檢查的陽性診斷率高達4%左右。有臨床研究表明，下消化道出血中2/3以上病因在大腸，因此可插至迴腸末端20~30處，在檢查的同時給予治療，如息肉摘除、套扎止血、高頻電凝止血等。術中腸鏡檢查：經各種檢查不能明確的下消化道出血原因，術中肉眼未發現出血灶以及多發性或多種病變不能確定出血病灶，可使用術中腸鏡進行檢查，以便進一步確定術前其它檢查所示病變。

2.小腸鏡檢查：小腸鏡檢查主要是以推進式小腸鏡(空腸鏡)和膠囊內鏡為主。推進式小腸鏡也稱空腸鏡，有臨床文獻表明小腸鏡的臨床診斷準確率高達87.5%，有著很好的套用空間。膠囊內鏡能對整個小腸黏膜進行檢測，國外已廣泛套用，確診率58%~86%，但是在成本上卻有些偏高。因此，想要在國內廣泛推廣套用還需要一段時間。

3.選擇性動脈造影：當出血速度≥0.5~1.0mL/min(750~1500mL/d)時，根據出血徵象可以準確的判斷出血部位有無活動性出血，尤其是面對出血量較大的情況，動脈造影對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值，能夠明確出血部位。在臨床治療中，可以高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%~88%，或留置導管持續滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。

4.放射性核素掃描：放射性核素掃描核素(鎝)標記紅細胞，靜脈注入，當活動性出血(0.1~0.5mL/min)時，顯示出血部位陽性率51%，99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像，可顯示有胃黏膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。在臨床套用上，其敏感性很強，少量出血即可檢測出，具有非侵入性，而且無副作用，但是同時其陽性率不如血管造影高，不能精確定位，常需血管造影進一步明確。

5.小腸鋇灌檢查：CT、磁共振(MRI)和小腸造影經口插管到近端小腸後，注入鋇劑，對小腸進行動態透視觀察，可同時注入氣體增強對比效應，診斷率10%~20%，主要用於慢性出血患者，但對淺表、扁平、微小或黏膜下病變檢出率低。CT、MRI和小腸造影不僅腸腔顯像，同時還能觀察腸壁結構的改變。但臨床資料尚少，且屬小樣本研究，其臨床價值有待進一步驗證。

治療

內科治療

主要以禁食、胃腸減壓、吸氧、輸液、輸血、搶救休克等手段為主。止血藥使用6-氨基已酸、止血環酸、立止血、止血敏等。垂體後葉素(小劑量)20U+生理鹽水或者葡萄糖溶液，500mL ivgtt，20滴/min，有臨床研究稱有效率高達80%。通過生長抑素降低門脈壓力、抑制腸液分泌，止血藥物的口服及灌腸使用凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。

外科治療

以剖腹探查為主，經輔助檢查未發現病灶者，需進行剖腹探查。外科手術的目的是切除經內科保守治療仍出血或反覆出血的病灶或疑似惡性病灶；對於兒童患者，術中應精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發生術後營養不良。動脈結紮術主要是腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結紮術，能建立側支循環，一般不會發生腸壞死，安全性較高，其適應症為術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。

多學科密切合作

消化道出血是臨床急症，及時有效的診治可挽救患者的生命，消化道出血的診斷治療涉及臨床多個學科，需要經驗豐富的急診科、消化內科、外科和放射介入科醫師的密切協作。筆者所在醫院24h開通消化道出血“直通車”，消化道出血患者到急診科，急診科醫師馬上進行病情評估開始復甦治療，消化內科二線醫生第一時間到場參加搶救，及時行急診內鏡檢查及內鏡止血治療，內鏡陰性患者或需手術治療患者由消化內科二線呼叫外科、放射介入科醫生，開通“直通車”幾年來，消化道出血止血成功率明顯提高，住院時間明顯縮短，急性非靜脈曲張消化道出血保持零病死率。有條件醫院應設立相應程式，以挽救更多患者的生命。