肺原性心臟病

簡稱“肺心病”。是指由肺組織或肺動脈及其分支的病變引起的肺循環阻力增加，右心室負荷加重，因而導致右心增大，伴有或不伴有充血性心力衰竭。肺原性心臟病一般按其發病的緩急分為急性肺原性心臟病和慢性肺原性心臟病兩大類。兩者的臨床表現和心電圖特徵不完全相同。

基本介紹

• 中文名：肺原性心臟病
• 外文名：pulmonary heart disease

病因及常見疾病

急性肺原性心臟病

流入肺動脈而引起急性肺原性心臟病的栓子主要是血栓，亦可能是脂肪栓、瘤栓、菌性栓、氣栓或羊水栓。

血栓主要來自下肢靜脈或右心腔。促使血栓形成的因素有①長期臥床、妊娠、肥胖、靜脈曲張和充血性心力衰竭使血液淤滯；②創傷、外科手術、靜脈炎後、糖尿病、癌症等使靜脈壁損害；③血小板增多症(手術後、分娩後、脾切除後、特發性血小板增多症)和冷凝集的存在，引起血液的高凝狀態。起床活動，用力大便，局部擠壓等均可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。

其他栓子包括：①脂肪栓：長骨(特別是脛骨和股骨)骨折後，游離脂肪球進入體靜脈引起肺栓塞。②氣栓：在靜脈輸液(特別是空氣加壓輸液)、輸卵管充氣、氣腹、頸部外科手術、腹膜後注氣、鼻竇沖洗和快速減壓術等操作中，空氣可意外地進入靜脈系統。短時內進入5～7.5ml/kg的空氣可導致死亡。③羊水栓：子宮陣縮，子宮內胎兒死亡，過大嬰兒用力分娩，胎盤早剝等致使羊水中的固體物(包括胎糞、細胞、類脂、粘蛋白和胎毛等)穿過有缺陷的子宮肌層或蛻膜進入子宮靜脈竇產生肺栓塞。羊水具有形成血栓的活性，易引起播散性血管內凝血。④瘤栓：腫瘤細胞如腎癌、原發性肝癌和絨毛膜上皮癌等的栓子可產生肺栓塞。⑤寄生蟲卵栓：急性血吸蟲病時，大量血吸蟲蟲卵經過擴張的中央肝靜脈栓塞於肺血管中。由於蟲卵的毒素作用和機體過敏反應，可造成瀰漫性肺小動脈攣縮，導致急性肺原性心臟病。

慢性肺心病

許多種疾病和情況可引起慢性肺心病。1960年WHO提出的病因分類如下：

①原發影響肺泡及氣道的疾病，如慢性阻塞性支氣管炎，支氣管哮喘，單純肺氣腫，肺纖維化（肺結核、塵肺、支氣管擴張、放射病、胰纖維囊腫病、其他肺感染），肺肉芽腫和浸潤（結節病、慢性瀰漫性肺間質纖維化、鈹中毒、嗜酸性粒細胞性肉芽腫或組織細胞增多症、惡性腫瘤浸潤、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、肺泡子結石病），肺切除術後，先天性肺囊腫病，高原缺氧。

②原發影響胸廓運動的疾病，如脊柱後側凸及其他胸廓變形，胸廓成形術後，胸膜纖維化，慢性神經肌肉無力（脊髓灰質炎），肥胖病伴肺泡通氣不足，特發性肺泡通氣不足。

③原發影響肺血管的疾病，如原發累及動脈壁的疾病（原發性肺動脈高壓、結節性多動脈炎、其他動脈炎）；血栓形成性疾病（原發性肺血栓形成、鐮狀細胞性貧血），栓塞性疾病（源於肺外血栓形成性栓塞、血吸蟲病、惡性腫瘤栓塞、其他栓塞），縱隔腫瘤、動脈瘤、肉芽腫病或纖維化壓迫主肺動脈和靜脈。

除以上WHO所列出的疾病外，尚有不同程度的肺動脈發育不全或起源異常、肺靜脈閉塞病、大動脈炎累及肺動脈及貝赫切特氏病等。根據中國全國肺心病病理科研協作組662例屍檢資料統計，慢性阻塞性肺病占中國肺心病病因的81.8%，因此，慢性阻塞性肺病是防治肺心病的重點。

鑑別診斷

本病須與二尖瓣狹窄和艾生曼格綜合徵相鑑別，二尖瓣狹窄在起病時偶以嚴重肺動脈高壓形式出現。由於心臟轉位，呼吸急促，心排血量減少，二尖瓣狹窄的典型雜音不易被檢出，容易造成漏診。應根據X線、心電圖特徵及心超聲圖檢查作出鑑別。艾生曼格綜合徵有長期的先心病症狀，後發生肺動脈高壓，出現紫紺。心導管及超聲心動圖檢查發現心腔內分流，有助於鑑別。

檢查

急性肺原性心臟病

在某些易發因素存在的條件下，突然發生胸痛，呼吸困難、心悸、血壓下降、紫紺及出汗等，或在慢性胸肺疾病的基礎上，因感染而病情突然加重，均應疑有急性肺心病的可能。

慢性肺心病

在基礎疾病的基礎上作物理檢查、心電圖、心電向量圖、X射線胸片、超聲心動圖、核素心肌顯象等，證明有右心室擴大、肥厚或衰竭，或既往史有明確的右心衰竭，即可診斷慢性肺心病。

治療原則

急性肺原性心臟病

大多數栓子可自行溶解、消失。因此治療目的在於使患者能渡過危急期，直至栓塞解除並防止其再發。大塊肺動脈栓塞引起者，病情極兇險，按病情給予以下治療。

(1)如有心搏驟停，立即復甦，進行體外心臟按壓，氣管插管給氧或人工呼吸。體外心臟按壓有使近心腔區肺動脈栓子碎裂而被推入末梢部位的機會。

(2)抗休克治療(見“休克”條)。

(3)解痙止痛。為解除肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，在心率緩慢時可試用阿托品0.5～1.0mg每1～4小時靜脈注射一次。杜冷丁50mg或嗎啡5mg皮下注射，用以鎮痛。

(4)發生室上性心動過速、心房顫動等，可給予快速洋地黃製劑。

(5)溶血栓治療對早期大塊肺栓塞可試用鏈激酶治療，50萬u加入5%葡萄糖液100ml中，靜脈滴注30分鐘左右，然後以每小時10萬u的劑量連續靜滴至血栓溶解，病情改善為止，一般需連續使用24～72小時。溶血栓治療目的在溶解血栓栓子，但各類藥物包括尿激酶，鏈激酶等的療效，還未令人滿意。如通過右心導管將上述藥物直接注入肺動脈，可能提高療效。療程結束後繼以抗凝治療。

(6)抗凝治療常用者為肝素，可在起病時或在停用鏈激酶後開始使用。除有抗凝作用外並可加速新鮮血栓的纖溶，抑制血小板的崩解從而減少血清素的釋放。用量以維持試管法凝血時間在正常的1.5～2.5倍為宜，給藥至患者心臟功能恢復正常以及周圍靜脈血栓消失為止，約需3～4個月。有人主張口服雙香豆素作抗凝治療，但其療效不穩定。

(7)外科手術在選擇性肺動脈造影定位後，於體外循環下切開肺動脈進行栓子切除術。但手術死亡率高(>50%)，只有在內科處理無效和具備有經驗的醫護人員與監護設施情況下考慮採用。

(8)治療非血栓性肺動脈栓塞。①氣栓：解除病因。將病人轉向左側，使空氣浮至右心室流入道或右心房，用針插入右心室抽出空氣，同時給氧並進行人工呼吸。②羊水栓：早期可採用肝素治療以防止瀰漫性血管內凝血。出現纖溶現象時，應注射纖維蛋白原。③急性血吸蟲病性栓塞：除一般處理外，加用短程大劑量腎上腺皮質激素。

慢性肺原性心臟病

治療按不同病程分別處理。緩解期無心、肺功能衰竭者以治療肺部慢性疾患為主。呼吸體操著重鍛鍊腹式呼吸、膈運動。急性功能失代償期以控制感染和糾正心、肺功能衰竭為主。多數右心衰竭患者經控制感染、改善呼吸功能後，心功能不全亦隨之緩解。部分病人仍需使用利尿劑和(或)強心劑，但須注意電解質紊亂、心律不齊和血濃縮的出現，及時予以糾正。慢性肺心病心力衰竭對洋地黃治療非但作用不大，且易引起中毒。約有20～35%慢性肺心病患者出現心律失常，如異位起搏點。洋地黃中毒、缺鉀、缺氧、酸中毒以及迷走神經興奮等常是心律失常的誘因。肺心病心律失常時以治療病因為主，而不宜過多投予各種抗心律失常藥物。