繼發性甲狀旁腺功能亢進

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT，簡稱繼發性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合徵、Fanconi綜合徵和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現，長期的甲狀旁腺增生最終導致形成功能自主的腺瘤。

基本介紹

• 英文名稱：secondary  hyperparathyroidism
• 就診科室：內科
• 常見病因：腎臟病變；甲狀旁腺分泌過量的PTH(甲狀旁腺激素)
• 常見症狀：骨痛、骨折、骨畸形、骨生長延遲、近端肌力減退、肌萎縮、肢體麻木、搐搦、精神失常、皮膚瘙癢等

病因

1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣

（1）鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。

（2）胃切除術後、脂肪瀉、腸吸收不良綜合徵以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患。

（3）慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內25-羥化酶活性不足，導致體內維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。

（4）長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，誘發低血鈣。

2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二羥維生素D₃缺乏

（1）慢性腎功能不全 腎臟排磷減少，導致磷酸鹽瀦留，高磷酸鹽血症引起血鈣降低；同時由於腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導致低血鈣；在腎透析過程中補鈣不足，同樣造成低血鈣，高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺增生，長期並形成腺瘤。

（2）腎小管性酸中毒（如Fanconi綜合徵） 尿中排出大量磷酸鹽，致骨質中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導致繼發性甲旁亢。

（3）自身免疫性腎小管受損 許多自身免疫性疾病均可導致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發繼發性甲旁亢。

3.繼發性甲狀旁腺功能亢進

機體對病理因素的刺激反應過度，繼發性甲旁亢時間過長，甲狀旁腺由代償性功能亢進發展成自主性功能亢進，形成分泌過多的PTH的腺瘤。

4.其他內分泌疾病

各種原因所致的皮質醇增多症，均能引起繼發性甲旁亢；絕經後骨質疏鬆症婦女機體內維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由於腎臟清除PTH的速度減慢，導致血漿PTH升高。

5.嚴重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進

腎臟病變是繼發性甲狀旁腺功能亢進的最主要的病因，其他病因引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進是十分罕見的。

臨床表現

慢性腎功能衰竭（CRF)所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進主要臨床表現有：

1.骨骼症狀

骨骼疼痛呈自發性或在加壓後加劇，骨痛多見於脊柱、髖、膝等負重關節，且在活動時加重，疼痛呈發作性或持續性，還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進骨質溶解、破骨細胞增多、全身骨骼普遍脫鈣有關。骨折多見於肋骨、脊柱等部位；關節畸形可見脊柱側凸、胸廓變形，兒童可出現骨生長延遲；PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴重程度相一致。

2.神經毒性和神經肌肉症狀

PTH的神經毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經病變，也可出現近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。

3.與PTH過高、血鈣過高或轉移性鈣化有關的其他症狀

不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內鈣沉著，軟組織、血管鈣化，導致缺血性壞死，出現皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發生於指趾尖端。異位性鈣化發生的部位有眼角膜、關節周圍、血管等。有的可表現為關節痛、假性痛風綜合徵，偶見缺血性肌痛。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血清鈣 大多正常或正常低值及低於正常。

（2）24小時尿鈣 維生素D缺乏及腎性尿毒症時降低，腎小管酸中毒時接近正常。其意義不如原發性甲旁亢大。

（3）血清磷 維生素D缺乏時下降，腎功能不全時增加，腎小管病變時大多正常。

（4）腎功能檢查 腎性骨營養不良時往往肌酐增高，肌酐增高和甲旁亢骨病平行相關。

（5）血清電解質 腎小管酸中毒時血氯增高，血鉀減少。

（6）尿電解質 腎小管酸中毒時，血鉀減少同時尿鉀增高。

（7）尿酸化功能 Ⅰ型RTA(腎小管酸中毒)時，尿液呈鹼性，可滴定酸排量減少；Ⅱ型RTA時尿二氧化碳分壓增高。

（8）維生素D測定 維生素D的缺乏和腎性骨營養不良時降低。腎小管酸中毒大多正常。

（9）血氣分析 腎小管酸中毒及腎性骨營養不良時呈代謝性酸中毒改變。

2.影像學檢查

X線與核素骨掃描對腎性骨病的診斷和分型有幫助，甲狀旁腺的影像學（MIBI核素顯像）檢查不但能發現腫大的甲狀旁腺，確定4個甲狀旁腺的部位，還可發現異位的甲狀旁腺，此項檢查可以幫助確定SHPT的診斷。反覆檢查還可以評定非手術治療的效果。

3.其他檢查

肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查，必要時腎活檢有助排除其他腎臟疾病。

診斷

常見CRF所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進，依靠相應的症狀和體徵以及實驗室檢查結果可做出臨床診斷。

1.有引起低鈣血症的原發疾病所致的症狀，如慢性腎衰竭、腎性骨營養不良症等。

2.有低鈣血症的症狀和體徵，如肢體麻木、搐搦等。

3.嚴重患者可有原發性甲旁亢的症狀，如近端肌無力、骨痛、骨病（可有纖維性骨炎、骨軟化症、骨硬化及骨質疏鬆），唯骨囊腫少見。據研究，腎性骨營養不良早期的骨病，多以PTH過多所致的骨炎及骨質疏鬆為主，因1，25-（OH）₂D₃生成障礙以軟骨病為多見，也可見到骨硬化。

4.血生化檢查血鈣濃度降低，血磷升高，血鹼性磷酸酶異常改變，血1，25-（OH）₂D₃下降，血中三種形式的PTH均升高。影像學檢查如能發現腫大的甲狀旁腺，可以確定-繼發性HPT的診斷。

鑑別診斷

本病主要是原發性甲狀旁腺功能亢進相鑑別。原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進均能致腎小管性酸中毒，其發生可能是PTH直接作用於腎小管，使碳酸氫鹽重吸收減少。磷酸鹽缺乏也抑制了碳酸氫鹽的重吸收。甲狀旁腺功能亢進的高鈣尿症損傷腎小管，可發生遠端和近端腎小管性酸中毒。而未經治療的腎小管性酸中毒由於尿鈣排出過多，低鈣常使PTH增高。此時二者雖都有腎小管性酸中毒和PTH升高，但原發性甲旁亢常常沒有繼發的病因，血鈣總是升高的，而繼發性甲旁亢常常有繼發的病因，血鈣可能正常。近端腎小管重吸收胺基酸的功能受PTH調節，當PTH增多時胺基酸的重吸收減少，因此甲狀旁腺功能亢進常有胺基酸尿。

治療

本病的治療首先應在確定何種類型PTH增高明顯，然後採取綜合治療措施。具體治療方法如下：

1.減少磷的瀦留

減少磷的瀦留和控制高磷血症，是治療CRF時繼發性HPT的重要組成部分。可以通過減少飲食中磷的攝入，使用磷結合劑，加強透析，抑制PTH介導的骨吸收等。

2.補充鈣劑

CRF時長期補充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清鹼性磷酸酶和PTH水平，減少骨質的吸收和骨折的發生。但應注意在高磷血症時，口服大量的鈣鹽可產生較多的磷酸鈣，導致軟組織鈣化的危險。應在血磷低於1.78mmol/L（5.5mg/dl）時補鈣為宜。碳酸鈣能結合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選套用。小量多次給予鈣劑有利於最大限度地促使鈣的吸收。

3.1.25-（OH）₂D₃的使用

CRF時存在不同程度的1，25-（OH）₂D₃的不足，使用1，25-（OH）₂D₃對嚴重的繼發性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1µg/d。大劑量1,25（OH）₂D₃的不良反應為高血鈣、高血磷，若發生高血鈣和高血磷時應暫停治療。近年來人們推崇口服1，25-（OH）₂D₃或1α-（OH）D₃（0.25～0.5µg/d）的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收。新近還發現，其人工合成的類似物22-氧-1，25-（OH）₂D₃也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發生繼發性甲旁亢時PTH的mRNA水平，可望成為治療繼發性甲旁亢的又一有前途的藥物。

4.透析療法

透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期套用，否則可產生軟骨病和精神失常。套用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產物。CAPD（腹膜透析）也是治療高磷血症的好方法。

5.外科療法

外科療法主要是甲狀旁腺切除術，只適用於內科治療無效，而不能控制的嚴重的2-HPT患者。

繼發性甲狀旁腺功能亢進患者多數不需要手術治療，只有5%～10%骨病嚴重的患者需要手術治療，手術進行次全切或甲狀旁腺全摘除，同時進行前臂肌肉內移植。

預後

繼發性甲狀旁腺功能亢進的預後決定於原發病因的性質、病情經過、治療情況和恢復狀況。對一些因鈣劑攝入不足或吸收障礙的患者需要補充鈣劑和維生素D製劑，對腎臟病變的患者需要糾正電解質失衡，同時補充鈣劑和維生素D製劑，必要時需要補充活性維生素D製劑-羅蓋全。