維生素C缺乏症

維生素C（抗壞血酸）是膠原蛋白形成所必需的，它有助於保持間質物質的完整，如結締組織，骨樣組織以及牙本質。嚴重缺乏可引起壞血病，這是一種急性或慢性疾病，特徵為出血，類骨質及牙本質形成異常。兒童主要表現為骨發育障礙，肢體腫痛，假性癱瘓，皮下出血。成人表現為齒齦腫脹、出血，皮下瘀點，關節及肌肉疼痛，毛囊角化等。

疾病描述

維生素C是作用很強的還原劑，在體內被可逆性氧化和還原，因而在細胞內起著氧化還原的作用。它與苯丙氨酸和酪氨酸的代謝有關。作為一種還原劑（和氧，亞鐵離子及2-酮酸一起）維生素C可激活使前膠原脯氨酸和賴氨酸羥化為前膠原羥基脯氨酸和羥基賴氨酸的那些酶。有壞血病的動物彈性蛋白羥脯氨酸變得越來越缺乏。維生素C能保護葉酸還原酶，這種酶可使葉酸轉變為亞葉酸，並有助於從食物內的葉酸結合物中釋出遊離葉酸。維生素C可促進鐵的吸收。嚴重缺乏可引起壞血病，這是一種急性或慢性疾病，特徵為出血，類骨質及牙本質形成異常。

維生素C缺乏後數月，患者感倦怠、全身乏力、精神抑鬱、多疑、虛弱、厭食、營養不良、面色蒼白、輕度貧血、牙齦腫脹、出血，並可因牙齦及齒槽壞死而致牙齒鬆動、脫落，骨關節肌肉疼痛，皮膚瘀點、瘀斑，毛囊過度角化、周圍出血，小兒可因骨膜下出血而致下肢假性癱瘓、腫脹、壓痛明顯，髖關節外展，膝關節半屈，足外旋，蛙樣姿勢。

疾病病因

維生素C屬於己糖醛酸，因具有抗維生素C缺乏病的作用，故舊稱抗壞血酸（ascorbicacid），為無色結晶，有酸味，溶於水，具有很強的還原性。在酸性溶液中轉為穩定，受光、熱、銅、鐵氧化分解，在鹼性溶液中極易破壞。食物加工處理不當，貯存過久，維生素C損失很大。新鮮蔬菜和水果中維生素C含量很高，如柿椒、苦瓜、菜花、甘藍、青菜、塌棵菜、薺菜、菠菜等，水果有酸棗、紅果、沙田柚、刺梨、沙棘、獼猴桃等，都富含維生素C。維生素C缺乏是由以下因素所致。

⒈攝入不足一般動物體內可以從葡萄糖和其他單糖合成維生素C，而人類和某些動物（猴子、豚鼠、鳥類、魚類）體內缺乏合成維生素C所需要的古羅糖酸內酯氧化酶（L-gulonolactoneoxidase），不能合成維生素C，必須從外界攝入，如果攝入量不足即可導致壞血病。人工餵養兒容易缺乏維生素C，人乳中維生素C的含量為40～70mg/L，可以滿足一般嬰兒的需要，當然，要保證一定的攝入乳量。而牛乳中的維生素C含量僅為人乳的1/4，再經過儲存、稀釋、加工、消毒滅菌等處理，其維生素C含量所剩無幾。因此，用牛奶、奶粉、乳兒糕、米麵糊等餵養的嬰兒，如不及時補充新鮮蔬菜、水果，或偏食，可造成攝入不足。

⒉消化、吸收障礙消化不良和慢性腹瀉時維生素C的吸收減少，胃酸缺乏時，維生素C容易在胃腸道內受到破壞。

⒊消耗增加感染、發熱、外科手術、代謝增高和患病時，維生素C的需要量增加。

病理生理

⒈影響膠原合成膠原蛋白是纖維組織的基本結構，是構成骨、軟骨、牙齒、皮膚、血管壁、肌腱、韌帶及瘢痕組織的重要成分。而膠原的主要成分是羥基脯氨酸（hydroxyproline）和軟骨素硫酸鹽（chondroitinsulfate），維生素C缺乏時羥基脯氨酸和軟骨素硫酸鹽減少，可使膠原纖維的形成發生障礙，影響結締組織形成。

⑴毛細血管內皮細胞間缺乏黏結物質，以致毛細血管脆性及血管壁滲透性增加，可以使皮膚、黏膜、骨膜下、關節腔及肌肉內出血。

⑵骨骼改變，在肋骨與肋軟骨連線部位、長骨端，尤其長骨端在腕、膝和踝關節處，由於基質的形成障礙，成骨受到抑制，軟骨內的骨化發生障礙，但軟骨基質內鈣質仍然沉著，乾骺端臨時鈣化帶有鈣質堆積，形成臨時鈣化帶緻密增厚。由於成骨作用被抑制，不能形成骨組織，骺端骨質脆弱，容易骨折和骨骺分離，甚至發生骨萎縮。

⑶齒齦充血、水腫，齒齦乳頭增生，肉芽組織生長，以致逐漸壞死。

⒉維生素C缺乏時，機體不能代謝過量的酪氨酸、去甲腎上腺素，5-羥色胺合成受到影響，兒茶酚胺神經遞質的合成減少，出現疲勞和虛弱感。

⒊影響造血過程維生素C是葉酸的還原劑，缺乏維生素C時，葉酸不能生成具有代謝活性的四氫葉酸，導致巨幼細胞性貧血。此外，維生素C在小腸和血液內有促進和保持鐵離子的還原形式的作用，直接影響鐵的吸收和轉運。再者維生素C缺乏造成的全身性慢性失血，可引起小細胞低色素性貧血。

⒋維生素C能動員血管壁內膽固醇轉變成膽酸，減少膽固醇在血管壁內的沉著。維生素C缺乏時，加重動脈硬化。維生素C作為還原劑，能防止硝酸鹽生成亞硝酸鹽，阻斷致癌物亞硝胺的形成。體內適當濃度的維生素C，能提高免疫功能，增強對感染的抵抗力，並能促進傷口癒合。

診斷檢查

診斷依據

①長期未攝入新鮮水果蔬菜或不適當烹調史、慢性消耗性疾病患者，或為人工餵養嬰兒；

②較典型臨床及X線表現；

③毛細血管脆性增加；

④治療試驗：經維生素C治療效果迅速；

⑤血清、白細胞維生素C濃度減低；

⑥凝血酶時間延長。本病應與一般牙齦出血及其他毛細血管脆性增加所致的出血、類似結締組織病體徵——關節痛、關節腫脹及Sj?gren綜合徵（乾性角膜結膜炎、口腔乾燥）等鑑別。幼兒下肢腫脹及假性癱瘓應與骨髓炎、關節炎、脊髓灰質炎、先天性梅毒和骨軟骨炎鑑別。

實驗室檢查

⒈血漿維生素C測定它只能反映維生素C的攝入情況，而不能反映體內維生素C的儲存情況。空腹血漿中維生素C含量的評價標準（2,4-二硝基苯肼比色法）是100ml為不足，0.4～0.8mg/100ml為足夠，>0.8mg/100ml為充裕，1.4mg/100ml為飽和。

⒉白細胞中維生素C含量的測定它能反映組織中維生素C的儲存情況，正常值為>113.6μmol/108白細胞。

⒊尿中維生素C含量測定全天尿維生素C含量測定（2,4-二硝基苯肼比色法）的評價標準：100ml為不足，7～12mg/100ml為足夠，>12mg/100ml為充裕。

⒋維生素C耐量試驗取維生素C按每千克體重20mg，以生理鹽水配成4%的溶液，靜脈注射，4h尿液中含量>85μmol/L，可排除壞血病。或口服維生素C500mg，用2，4-二硝基苯肼比色法測定總維生素C，4h尿維生素C排出量13mg為充裕。

其他輔助檢查

⒈毛細血管脆性試驗

⑴壓迫法：用兩手拇指與食指在患者皮膚上用力夾緊1min，觀察患者皮下有無出血點，並計數出血點的數目。

⑵正壓法（量血壓法）：按測血壓的方式，水銀柱升至6.7kPa(50mmHg），維持壓力15min，然後用直徑為60mm的橡皮圈印在受試者肘窩部，計數圈內出血點8個有診斷價值。

⒉X線檢查可見長骨乾骺端臨時鈣化帶變密、增厚，普遍性骨質稀疏，並可引起骨折及骨骺分離、移位。增生的骨骺盤向兩旁凸出，形成骨刺，稱為側刺，為維生素C缺乏的特殊表現，具有診斷意義。骨骺中的骨化中心密度降低，呈毛玻璃樣，骨小梁結構消失，周圍呈細環狀緻密影，即本病典型的溫伯格(wimberger）環。此外，長骨骨骺區骨膜下出血，可使骨皮質與骨膜分離，乾骺端可有血腫形成。小兒肋骨前端增寬，頂端圓突如壓舌板狀，易與佝僂病的肋骨杯狀末端相區別。

鑑別診斷

維生素C缺乏病應與下列疾病相鑑別：

⒈肢體腫痛應與化膿性關節炎、骨髓炎、蜂窩組織炎、深部膿腫等鑑別；維生素C缺乏時骨膜下血腫需與腫瘤鑑別。

⒉肋串珠維生素C缺乏患兒的肋軟骨串珠呈尖刺狀，而佝僂病的肋串珠呈圓鈍形。

⒊出血症狀應與其他出血性疾病，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、敗血型流行性腦脊髓膜炎等鑑別。

併發症

⒈骨質疏鬆維生素C缺乏，膠原蛋白合成障礙，以致骨有機質形成不良而導致骨質疏鬆。在兒童常表現出一種突出的特徵，即長骨端呈桿狀畸形，關節活動時疼痛，患兒常使膝關節保持屈曲位。肋骨及肋軟骨交界處明顯突出呈串珠狀，其角度比佝僂病串珠稍尖；在凸起的內側可捫及凹陷；佝僂病串珠則兩側對稱，無內側凹陷區。

⒉近年證明長期大量服用維生素C，可能產生以下不良反應

⑴尿中排出的草酸顯著增高，可能發生尿路草酸鹽結石。腎結石、痛風、半胱氨酸尿症等病人應慎用。透析病人反覆套用維生素C（每次均>1g）可出現高草酸血症。

⑵可能降低婦女生育力，影響胚胎髮育。故主張婦女服用維生素C量不超過2g/d；生長期兒童服用大量維生素C，易致骨病。

⑶每天服用維生素C1g以上可引起胃腸道不適、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉及尿頻；快速靜脈注射可引起頭暈、暈厥；長期大量服藥後停用，可引起停藥後維生素C缺乏症。

⑷下列疾病時慎用：G-6-PD缺乏，鐮狀紅細胞貧血（可引起溶血加劇）；抗凝治療時（可干擾抗凝效果）；糖尿病（可致尿糖假陽性）；胃腸道出血病人可致糞便潛血假陰性；血紅蛋白沉著症、珠蛋白合成障礙貧血病人可致鐵吸收增多。