經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術

經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術

經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術(transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPSS)。

原理是採用特殊的介入治療器械,在X線透視導引下,經頸靜脈入路,建立肝內的位於肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道,並以金屬內支架維持其永久性通暢,達到降低門脈高壓後控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血,促進腹水吸收。

基本介紹

  • 中文名:經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術
  • 外文名:transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt
  • 簡稱:TIPSS
  • 定義:醫療方法
  • 別名:經頸靜脈肝內門體分流術
歷史發展,技術方法,術中注意要點,適應證,禁忌證,併發症,展望,

歷史發展

1967年 經頸靜脈肝內膽道造影(Hanafee)
TIPS動物模型建立(Roesch & Hanafee)
1983年 氣囊擴TIPS通道(Colapinto)
1985年 Palmaz 的動物實驗
1989年 Richter 的人體套用(德國)

技術方法

術前
介入治療前對病人的肝功能和肝臟血管解剖診斷
非急診病例的內科準備同外科手術分流(抗感染 糾正水和電解質紊亂 預防肝性腦病 備血)
術後
觀察和預防可能出現的併發症並及時處理(出血 肝性腦病等)
抗凝治療
檢測TIPS通暢和必要的介入處理
常用器械
Richter 穿刺針 特點: 可以在用超聲導向
Rups 100 (Cook) 特點: 穿刺針尖小 損傷小
操作方法
頸靜脈穿刺
選擇性肝靜脈插管
肝內門靜脈穿刺並建立操作通道
測定門靜脈壓力和分流通道的安全性
分流通道的擴張及內支架置入
門靜脈測壓 造影及調整內支架

術中注意要點

1.穿刺門靜脈分支為TIPS的技術難點。肝靜脈門靜脈之間的空間關係複雜,而解剖變異和肝硬變的病理改變又可使其空間關係改變,使門靜脈穿刺定位困難。因此,首先應了解正常的解剖關係,可能存在的變異。術前超聲f、寸靜脈定位及術中超聲引導穿刺是實用、無創且經濟方便的方法。穿刺最佳部位為門靜脈右乾距分叉1.5~2.0cm處,過於靠近周邊分支則難以達到理想的分流效果。過於靠近門靜脈乾則極易發生穿透致嚴重腹腔內出血。
2.支架安放的位置至關重要。理想的位置應使支架端在血管腔內1—2nlm而又不突出血管腔,靠近肝靜脈側應使之略成喇叭狀。肝組織內通道長短不一,取決於肝臟的大小和穿刺部位,這一分流通道必須全部由支架支撐,才會有利於完整的內膜形成。
3.分流口徑大小要根據患者的肝功能分級,術前肝血流動力學及門靜脈壓等情況而定,一般為10iilln左右。Wallstent所用支架的口徑是固定的。只能在放置術前預選支架口徑。Palmaz所用支架可隨氣囊擴張大小控制在8—12mm範圍內。
4.由於多次穿刺造影,術中套用造影劑量多達300—400以,術後可出現一過性血清肌酐值升高,但急性腎衰很少發生。

適應證

1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血,經保守治療效果不佳者。
2、中-度食管、胃底靜脈曲張,隨時有破裂出血危險者。
3、門脈高壓所致的頑固性腹水。
4、肝硬化並發腎功能不良者。
適應證擴展
不必考慮有無硬化治療的病史
難治性腹水如腎功能尚可,TIPS後可獲90%的療效
等待肝移植期間
小兒門脈高壓(優於內窺鏡治療)
門脈高壓合併脾功能亢進
Budd-Chiarri 綜合症

禁忌證

1.肝功能不全,嚴重黃疸(血清膽紅質>855p.mol/L)不適宜行肝移植者。
2.肝性腦病在Ⅰ級以上。
3.心肺功能不全。
4.凝血機制障礙。
5.頸內靜脈、腔靜脈血栓性閉塞,門靜脈海綿竇樣形成。
6.肝動脈灌注不足或有明顯的腹腔動脈乾及肝動脈狹窄或阻塞者。
7.肝內大血管周圍的腫瘤

併發症

1.頸部穿刺點血腫:壓迫不當或穿刺頸靜脈時損傷頸動脈所致,一般勿須特殊處理,但操作開始時發生的頸部大血腫可影響手術順利進行,故筆者提倡在B超引導下行頸靜脈穿刺。
2.肝內膽管損傷或形成門靜脈膽道瘺:此種情況的發生可導致支撐架早期閉塞。
3.支架管異位或脫落:多出現在氣囊膨脹式支撐架,它多由於氣囊擴張時囊壁破裂或擴張後回抽氣囊導管時發生。
4.支架管狹窄及閉塞:術後初期多由於栓塞所致,見於4%—5%的患者。術後6h內抗凝治療可減少血小板凝集,對防止早期栓塞以後導致狹窄閉塞很重要。術後24h應例行都卜勒超聲檢查支架通暢情況,發現異常應及時擴張處理。.
5.肝性腦病:為TIPS最重要的併發症。文獻報導選擇性門—體靜脈分流術,肝性腦病發生率為20%左右,非選擇性分流術高達50%。TIPS類似選擇性門一體靜脈分流術,其肝腦病的發生與患者術前肝功能狀態、肝血流動力學以及TIPS口徑大小有關,與患者的年齡似乎關係不大。目前的臨床資料尚不能說明TIPS對肝性腦病的確切影響,但TIPS術後肝性腦病發生率相對較低,則為絕大多數文獻所肯定。

展望

主要缺點
非一次性操作
操作的難度和技術性
挑戰和未來
分流通道的再狹窄和閉塞(質量控制 帶膜支架 內照射 抗凝等)
TIPS follow up 超聲技術和現代影像技術
TIPS術式的改進
大規模的對比研究回答治療時機問題
TIPS再狹窄的機理研究

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們