《石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法》是石家莊市發布的地方法律法規。
石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法
第一條為進一步提高城鎮職工醫療保障水平，減少因病致貧、因病返貧的發生，根據國家、省醫改政策，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條未享受公務員醫療補助的參保城鎮職工均屬於城鎮職工大病保險（以下簡稱大病保險）的保障對象。
第三條職工基本醫保支付職工住院、門診診療（特殊病病種、危重搶救病病種、C肝門診抗病毒治療）費用後，自付醫療費用數額超過大病保險起付標準部分的合規醫療費納入大病保險保障範圍。合規醫療費指實際發生的、合理的，且符合基本醫保支付範圍需個人負擔的醫療費。
第四條大病保險由政府主導，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構經辦，商業保險公司承辦。統一大病保險待遇水平、診療管理、業務經辦程式。
第五條大病保險費從職工個人賬戶中提取，每年計提標準由各級人社、財政部門商承辦大病保險的商業保險公司（以下簡稱承辦機構）提出，報當地政府審定。
征繳和提取大病保險費工作，由同級經辦機構負責，各級經辦機構應及時足額徵繳和提取。
第六條大病保險基金，堅持“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制承辦機構盈利率。超出承辦契約約定盈利水平的結餘款項，應返還經辦機構，結轉下年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧損，由各級人社、財政部門與承辦機構本著平等協商、惠民務實的原則提出解決方案，報各級政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構負擔。
第七條大病保險賠付保障對象個人自付醫療費的年度起付標準，參考市統計局公布的上年度當地城鎮居民年人均可支配收入水平的70%確定，2017年暫定為2萬元。在一個結算年度內，職工大病保險賠付最高限額為40萬元。
第八條大病保險醫療費結算年度與職工基本醫保相同。按醫療費結算年度計算，保障對象個人自付醫療費數額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫療費用額度分段確定賠付比例。起付標準以上至1萬元(不含起付線）部分賠付50%；1萬元以上至2萬元部分賠付60%；2萬元以上至3萬元部分賠付70%；3萬元以上至4萬元部分賠付80%；4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。
第九條大病保險的就醫管理，按照石家莊市城鎮職工基本醫保及其配套檔案規定執行。
第十條保障對象大病保險的醫療費，應由個人負擔的，本人與醫療機構直接結算；應由大病保險基金負擔的，醫療機構記賬結算。保障對象個人墊付大病保險的醫療費，及時到承辦機構審核報銷。
第十一條各承辦機構審核大病保險醫療費後，按規定時間向各級經辦機構撥付，其中大病保險住院記賬的醫療費支出，由各級經辦機構與同級醫療機構按結算辦法統一代為結算。年終，各級經辦機構與承辦機構按契約約定清算。
第十二條承辦機構應與經辦機構簽訂大病保險承辦契約，明確雙方的權利、義務、責任。承辦機構不得利用經辦大病保險之便推銷或者變相推銷其它商業保險產品。否則，應承擔違約責任，直至終止承辦契約。
第十三條承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網路、套用軟體、通信等有關費用，嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號）實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用範圍，對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用於管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
第十四條財政、審計部門按照有關規定，對承辦機構使用、管理大病保險基金情況進行監管和審計。
人力資源和社會保障部門應按照職工醫保政策和大病保險考核辦法、承辦契約，對承辦機構進行監督考核。
承辦機構應與人力資源和社會保障部門密切配合，加強對大病保險醫療服務和醫療費的監控。
第十五條保障對象、經辦機構、承辦機構之間發生有關大病保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
