盆腔子宮內膜異位根治性手術

（1）子宮內膜異位症（內異症）的定義是：異位的、能接受性激素影響的子宮內膜出現在子宮腔以外的任何部位，導致劇烈的疼痛、出血、不孕等症狀。

手術名稱

盆腔子宮內膜異位根治性手術

概述

根治性手術系指切除子宮、附屬檔案及全部病灶的手術。

關於子宮內膜異位症

以往有的學者對內異症局限於子宮肌層內者稱內在性子宮內膜異位症（internalendometriosis）。此種情況除痛經和不孕外，其發病機制與生物行為與其他盆腔內異症不盡相同，故近代已將其認為一種獨立的疾病，子宮內膜病灶分散於肌層者稱為子宮腺肌病，成團塊者稱子宮腺肌瘤。子宮內膜異位症約95%發生在盆腔內，故不註明發生部位者，均指盆腔子宮內膜異位症。

（2）子宮內膜異位症的播散行為，使它可能出現在身體的任何部位，顯示其容易發病的部位。

（3）在治療方面，雖有不少中西藥物可用，但停藥後易於復發，且有一定副反應。對有些重症患者，病灶廣泛，粘連及纖維化嚴重，藥物不易奏效，手術是必要的選擇；分剖腹手術和腹腔鏡下手術兩大類，近年腹腔鏡套用更為頻繁，使患者減輕痛苦，縮短住院時間，治療方法傾向於綜合治療，結合藥物的套用，使病灶範圍縮小，手術易於進行，術後套用藥物可以增強療效。藥物有孕酮製劑、避孕片，產生雄激素效應的藥物以丹那唑常用，近期出現的促性腺激素釋放激素增強劑（Gn RH-a），使垂體及性腺作用降低，病灶萎縮，與手術合併套用，療效得以提高。

關於子宮腺肌病及腺肌瘤

（1）發病機制：本病的發病機制是子宮內膜沿著基底膜受損的間隙，向肌層浸潤，有彌散分布或成團狀。每次行經時亦有出血，形成小島狀的朱古力小囊，或經血吸收，纖維化形成。初起時症狀不嚴重，漸漸地出現進行性加重，其痛經程度往往較其他盆腔內異症嚴重，常伴噁心嘔吐。

（2）診斷特點：

①子宮均勻增大，很少超過12周孕的子宮，在月經前較平時略有增大，有壓痛，月經過去後又恢復原來的大小。

②與子宮肌瘤較難鑑別診斷，但子宮肌瘤很少有劇烈的痛經，表面常呈不規則增大。

③在陰道B超探查時，肌瘤無論大小，常有整齊的包膜可見，而腺肌瘤即使成團狀，亦無包膜可見，在肌層內呈紊亂的結構。

④多見於經產婦。

⑤除B超外，可經MRI檢查，看到子宮壁層病灶分布情況，幫助了解其對藥物的反應。

（3）治療：治療本症十分困難，藥物止痛效果較差，手術止痛則難以清除子宮肌層內的病灶，切除子宮可能治癒，但對從未生育的患者，往往難以接受。近年有關於治癒重症子宮腺肌病成功的報告。如Ozaki（1999）報告1例嚴重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛減輕，停藥後又復發，再用24周，疼痛消失，經磁共振（MRI）檢查，子宮大小已正常，病灶已局部化，手術很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者受孕，剖宮產分娩一健康男嬰。又如Huang（1999）報告2例重症子宮腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3個月，疼痛減輕，停藥6個月後先後懷孕並分娩，此三例提示：①本症治療困難，不妨試用藥物與手術合併治療。②套用RnRH-a效果較佳，亦可與其他藥物合用。③MRI可幫助觀察病灶變化。當然並非所有病例均有手術局部治療的機會。近年興起子宮血管介入治療，亦有成功的病例。

適應症

盆腔子宮內膜異位根治性手術適用於：

1.已近更年期者。

2.因為病灶廣泛，累及重要臟器無法切除，必須切除卵巢才能使病灶萎縮，達到止痛及保護臟器的目的。

3.卵巢受到嚴重破壞，無法保留正常的卵巢組織，或卵巢門部血管已受破壞，無法保持血供者。

4.合併有卵巢其他病變，或惡性腫瘤者，必須全部切除。若病人尚年輕，良性腫瘤尚可剝出者不在此列。

5.合併子宮腺肌瘤者。

禁忌症

無特殊禁忌證。

術前準備

1.對病人的生育能力做全面的估價，包括有關的內分泌檢查，診斷性刮宮等。

2.儘可能先做腹腔鏡檢查，以明確病期，對病灶的分布及粘連情況有初步的了解。

3.必要時作膀胱鏡或纖維腸鏡檢查，以排除病灶的侵犯。

4.重症病人應注意到乙狀結腸及直腸可能受累，術前應做腸道清潔準備。疑有輸尿管粘連或受壓者，應做腎圖（同位素）檢查或做腎盂造影術；術前半小時置入輸尿管導管及導尿管等。

5.如病灶嚴重，估計不易分離者，術前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3個月，可使病灶軟化，粘連容易分解，減少出血，但不宜服藥時間過長，致使病灶界限不清，容易遺漏。

麻醉和體位

一般採用硬膜外阻滯麻醉，全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。

手術步驟

1.切口 取臍下正中切口，長約12～15cm，為充分暴露手術野，切口下端應達恥骨聯合上緣。

2.探查盆腔 了解全部病灶分布情況，分離子宮、輸卵管、卵巢與周圍組織的粘連，儘可能恢復其自然解剖位置。

3.分離子宮後方與直腸之間的粘連，直到子宮直腸窩，暴露其中的病灶。

4.同子宮切除術附屬檔案切除術部分。

5.仔細檢查及摘除子宮內膜異位病灶，與保守或半保守性手術同。

術中注意要點

1.病人多有嚴重粘連並伴有鄰近臟器的破壞，操作時應極為小心。

2.重要部位的較大的病灶應徹底摘除，如膀胱上、輸尿管上及直腸上，淺表的病灶以雷射汽化為主，電灼應注意勿過深，以免導致日後的穿孔。如膀胱的病灶，可以開窗切除或做部分膀胱切除，用細腸線全層縫合，置保留導尿管，待其自然癒合。

3.術中如發現闌尾變粗且充血時，不宜姑息，應同時做闌尾切除術，因為闌尾是本症好發部位之一。

4.注意預防粘連如保守性手術。

術後處理

根治性手術術後做如下處理：

1.留置導尿管24h。

2.套用抗生素5～7d，因本症多伴有一定程度的炎症，套用藥物控制或預防炎症擴散。

3.如病灶廣泛，不易除盡，術後最好服丹那唑200mg，3/d，連續3～6個月，預防復發，並可抑制自身免疫反應，有利於妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6個月。

併發症

1.術後容易發生更年期綜合徵的症狀，可以給藥物治療，慎用雌激素以防復發。

2.因病情重，剝離面較廣，在術後2～3個月，可能會因腸粘連而發生部分腸梗阻症狀，宜以對症療法，若為完全性腸梗阻，保守處理無效時，才需開腹處理。