猝死

猝死(Sudden death,SD)是人類的最嚴重的疾病。不同的文獻關於猝死的定義不盡相同,作者認為比較科學的是世界衛生組織(WHO)的猝死定義:“平素身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時間內,因自然疾病而突然死亡即為猝死。”

從發病到死亡多長時間才能認定為猝死呢?具體的量化時間目前尚無公認的統一標準,分別有人認為其從發病至死亡的時間在1小時、6小時、12小時和24小時之內,有人認為也包括48小時之內的死亡者[1]。世界衛生組織認為的時間是6小時之內,但這僅是一家之言。目前公認的是發病1小時內死亡者多為心源性猝死。

基本介绍

  • 就診科室:急診科
  • 常見病因:心腦血管疾病常是猝死的原因
  • 常見症狀:心搏停止、呼吸停止、意識喪失、瞳孔散大等
內涵——三要素,特徵,病因,預防,

內涵——三要素

猝死的內涵可以濃縮成6個字,即患者是“因病突然死亡”。這6個字準確精煉地概括了猝死內涵的三要素:
要素一:患者已經死亡。故患者沒有死的,一律不能認定為猝死。猝死是終結性診斷,是蓋棺定論。因此猝死是只能預防,不能治療的疾病,任何能夠治療甚至治癒或復甦成功的情況都不能稱為猝死。
要素二:患者屬於自然死亡,即因自身疾病而死亡,死亡起因於患者身體內部因素。而不是死於患者身體的外部因素,不是死於溺水、觸電、自縊、中毒、低溫、高溫、暴力、失血、外傷、麻醉、手術等非自然原因。
要素三:猝死是突然發生的,其發生時間是不可預料的,也就是說患者並沒有出現即將死亡的徵兆,故沒有人認為該患者將要死亡,但死亡偏偏發生了。因此,凡能預料的死亡都不屬於猝死。臨床最常見的就是終末期疾病的患者,如癌症晚期、各種疾病的晚期等,患者的生命逐漸走向盡頭,臨床上的相關表現有目共睹,一旦患者離去,此種死亡就不是猝死。

特徵

1.病魔之首
猝死是最可怕的疾病。在人類所有的疾病中,就其突發性、緊急性、嚴重性、惡性程度和後果而言,無論是過去、現在還是將來,世界上沒有任何一種疾病能夠與猝死相比。
2.發病突然
猝死是患者猝然而死,無論是患者本人還是他(她)的家人及朋友,都將始料不及。有時發病後患者甚至無法留下一句話。這就是猝死為什麼是世界上最可怕的疾病的原因。
3.高發病率
絕大部分的猝死患者是死於心臟停搏(CA),而心臟停搏的發病率非常高,美國心臟協會2013年6月在《循環》雜誌網站上發表的徒手心肺復甦(CPR)共識指出:心臟停搏是美國最致命的公共衛生問題之一,它導致的死亡超過大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、車禍、HIV、槍枝案件和家庭火災致死人數的總和[2]。我國每年有180萬人死於猝死,平均每分鐘有3~4人因猝死而死亡[3]
4.多發生在醫院外
絕大多數的猝死源於心搏驟停,國外文獻報導40%的心搏驟停沒有被發現或發生在睡眠中,70%~80%心搏驟停是發生在家裡[4]。根據美國及我國資料,死於院外或家中者占72%~80%[5]。我國另有文獻報導,87.7%的猝死是發生在醫院外。在院外發病就意味著發病後患者無法及時得到醫療專業人員的急救,同時大眾的心肺復甦技能也十分匱乏。這就是猝死發生率如此之高的重要原因之一。

病因

從不同的角度可對猝死進行不同的分類,如臨床上猝死可分為兩大類,即心源性猝死和非心源性猝死。從病理生理改變的角度可將心臟性猝死分為兩種類型,即心律失常型猝死和循環衰竭型猝死。本文僅介紹臨床角度做出的猝死分型。
1.心源性猝死
心源性猝死也稱為心臟性猝死,它指由於心臟原因導致的患者突然死亡。目前多數人接受的有關心臟性猝死的概念是:“由於心臟原因所致的非預見性的自然死亡,患者即往可以患有心臟病或無心臟病史,從發病到死亡的時間一般在瞬間至一小時之內。”心臟性猝死在所有猝死患者中占絕大多數,長達26年的FraminghamStudy大規模的研究顯示,在全部猝死患者中,心臟性猝死占75%。其中最常見的病因是冠心病猝死,見於急性冠脈綜合徵(包括急性心肌梗死和不穩定心絞痛)。美國心臟協會研究指出:“25%左右的冠心病患者以心臟性猝死為首發臨床表現。”國內文獻指出:“在心臟性猝死的患者中,80%的成人死因與急性冠狀動脈綜合徵有關[6]”。
這類患者是死於急性心肌缺血。急性冠脈綜合徵發生後,突發的心肌缺血造成患者心臟的電活動紊亂,進而發生惡性心律失常(多為室顫),此時如果患者沒有得到及時的心肺復甦或復甦失敗,就會發生猝死。急性心肌缺血剛剛發病時最危險,急性心肌梗死第1小時內發生心室顫動的機率較24小時後高25倍。在因急性冠脈綜合徵死亡的患者中,絕大部分患者死於發病的第一個小時之內。這是由於突然發生的心肌缺血使患者猝不及防,其心臟電生理活動無法適應這種突發的代謝紊亂,故容易發生惡性心律失常。這個時間段患者往往沒在醫院,因此處在生死關頭。隨著時間的推移,患者通過自我調整,將逐漸適應這種缺血情況,形成了新的動態平衡(心電重構),加上醫學干預措施的套用等,使惡性心律失常的發生率逐步下降,心源性猝死的風險也會隨之降低。
導致心源性猝死的其他心臟疾病有兩類,一類是器質性心臟病,如心肌炎、肺心病、風心病、高血壓性心臟病等。另一類是非器質性心臟病,即心肌離子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada綜合徵、QT間期相關綜合徵(QT間期延長及縮短等)、致心律失常性右室發育不良綜合徵、馬方綜合徵、兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、還有某些心肌病等。這類患者大都屬於基因缺陷造成的離子通道功能異常,多與家族及遺傳有關。這類患者的心臟沒有直觀的形態和結構異常,故不屬於器質性心臟病。只有用分子生物學的手段方能查出問題所在。多數患者在30歲前後就因心源性猝死而結束了生命。因為心臟搏動是由血清離子(K+離子、Na+離子、Ca+離子等)進出心肌細胞膜內外造成的,故一旦發生離子通道功能異常,離子無法正常出入心肌細胞,就可能促發惡性心律失常甚至心搏驟停,進而導致猝死的發生。
2.非心源性猝死
也稱非心臟性猝死,指患者因心臟以外原因的疾病導致的突然死亡,約占全部猝死的25%。臨床常見的主要疾病包括呼吸系統疾病如肺梗死、支氣管哮喘,神經內科疾病的急性腦血管病(如腦出血),消化系統疾病如急性出血壞死性胰腺炎等。此外還有主動脈夾層、嚴重的電解質紊亂(如內源性高血鉀)等。
猝死
圖1:猝死的病因分類

預防

冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上,是導致猝死的主要原因,因此預防猝死,其主要的目標是預防冠心病猝死,如果能做好冠心病猝死的預防,就能大大降低猝死的發生率。預防心源性猝死有四道防線,這四道防線只要有一道防線不失守,就不會發生心源性猝死。
1.第一道防線:防止冠脈斑塊形成
斑塊的全稱是動脈粥樣斑塊,是存在於動脈血管壁上的脂肪團。可以說冠狀動脈內的斑塊是不定時炸彈,一旦斑塊破裂,就會立即在相應的血管內激發凝血功能,幾乎在瞬間形成血栓,將冠脈的某分支堵塞,導致心臟突發缺血,即急性冠脈綜合徵,使患者處在危急關頭。故防止斑塊形成是從根本上預防猝死的最佳途徑。
主要的預防方法是:科學的生活方式,包括科學飲食、堅持運動、摒棄惡習(最重要的就是戒菸)等,還要控制三高(高血壓、高血脂及高血糖),通過上述做法多數情況下能有效地防止和延緩斑塊的形成和發展。
2.第二道防線:防止斑塊破裂
如果第一道防線不幸失守,患者冠脈上有了斑塊,注意防護第二道防線——防止斑塊破裂。只要斑塊不破裂,就不會發生冠脈綜合徵,多數情況下也就不會發生心源性猝死。
主要預防措施是:在科學的生活方式的基礎上加上調脂藥物,還應定期去醫院檢查。調脂藥物通常是帶有“他汀”這兩個字的藥物,如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。這些藥物可以起到穩定斑塊,防止斑塊破裂的作用。
3.第三道防線:防止室顫發生
患者的斑塊破裂了,發生了急性冠脈綜合徵,還有第三道防線——防止室顫發生。室顫是心臟停搏的一種類型,是心臟急性缺血時出現的惡性心律失常,一旦發生室顫,患者的心臟失去了泵血功能,血液循環停止,患者此時已是九死一生。故發生急性冠脈綜合徵後預防室顫的發生極其重要。
主要預防措施:8個字——靜、臥、服藥、呼救。
靜:指發病後患者要安靜、鎮靜及冷靜。冠脈綜合徵發生時,患者的心肌極度缺血,此時任何增加心臟做功的因素都可能加重病情,甚至誘發室顫。如精神緊張、恐懼等,故保持冷靜非常重要。
臥:患者應該就地休息,不要走動,全身放鬆,採取舒適的體位,如臥位、半臥位及坐位等。臥是讓患者儘可能減少心臟負擔,以減少室顫的發生。
服藥:冠脈綜合徵發生後,推薦患者口服的藥物有三種:①硝酸甘油:該藥的作用是減少心臟負荷,擴張冠狀動脈。服藥後症狀不緩解時如有血壓監測,只要血壓不低於平時,可每隔5分鐘含服1片。血壓低於平時、心率慢者不能服用該藥。②阿司匹林:作用是對抗血小板,減緩血壓凝固。有出血傾向者、消化道潰瘍者及對阿司匹林過敏者不能服用。③美托洛爾:作用是降低心臟耗氧,防止室顫發生。心率慢(低於60次/分)、血壓低於平時者不能服用。如無禁忌證,上述三種藥物都要服用。
呼救:立即呼叫救護車,並且強調需要帶除顫器的救護車。如急救人員無除顫器,一旦發生室顫,醫生也缺乏有效的治療方法。此外要注意,一定要等醫生來,千萬不要自己去醫院,在沒有心電監護的情況下去醫院極其危險,患者途中有發生室顫的可能。
4.打急救電話
患者已經發生了室顫,還有最後一道防線——心肺復甦,通過心臟按壓等措施為患者建立血液循環,以終止死神的腳步。
主要措施是:立即撥打醫療急救電話,同時讓患者平臥,為患者實施持續的心臟按壓及人工呼吸,每按壓30次,為患者實施口對口人工呼吸2次。心肺復甦操作不能停頓,一直堅持到專業急救人員到來,患者可能還有一線生機。
對於患有家族遺傳性離子通道缺陷疾病的患者,預防猝死的方法除服藥(如β阻滯劑等)外,有效的預防措施就是在體內安裝植入式自動體內除顫器(ICD),一旦發生室顫,ICD會自動識別並立即放電除顫。
參考資料
1.張來虎,等.心臟性猝死發病現狀及其防治動向.中國急救醫學.2003年3月第23卷第3期.
2.PeterA.Meaney,BentleyJ.Bobrow,MaryE.Mancini,JimChristenson,AllanR.deCaen,FarhanBhanji,BenjaminS.Abella,MonicaE.Kleinman,DanaP.Edelson,RobertA.Berg,TomP.Aufderheide,VenuMenon,MarionLeary.CPRQuality:ImprovingCardiacResuscitationOutcomesbothInsideandOutsidetheHospital:AConsensusStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.publishedonlineJune25,2013;http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.
3.黃翠瑤,等.猝死的研究現狀與展望.實用醫學雜誌.2002年第18卷第11期.
4.RhoRW,PageRL.TheAutomatedExternalDefibrillator.JCardiovascElectrophysiol,2007,18(8):896-899.
5.胡錫衷.心源性猝死研究一些進展.福建醫藥雜誌.2000年第22卷第4期.
6.沈洪,等.2003:中國心肺復甦的關注問題.中國危重病急救醫學.2003年5月第15卷第5期.

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