嬰兒膽汁淤積性肝病是指l歲以內嬰兒（包括新生兒）由各種原因引起的肝細胞和（或）毛細膽管分泌功能障礙，或膽管病變導致膽汁排泄減少或缺乏。臨床主要表現為高結合膽紅素血症、糞便顏色改變、膽汁酸增加，可伴或不伴肝大，質地異常，肝功能異常。部分患兒還可伴皮膚瘙癢、營養不良等。此處主要討論的是在出生後3個月內發生的膽汁淤積。
基本介紹
- 就診科室：兒科
- 多發群體：l歲以內嬰兒
- 常見病因：肝細胞損害，肝內膽管及肝外膽管疾病
- 常見症狀：嘔吐，生長緩慢，黃疸，糞便顏色改變
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,
病因
病因複雜，國內外對病因分類的方法也不完全相同，主要可分為肝細胞損害，肝內膽管及肝外膽管疾病三大類，僅就其中一些主要病因分述於下：
1.肝外膽管疾病
膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽管狹窄、自發性膽管穿孔、膽汁黏稠、膽石症、外源性壓迫等。
2.肝內疾病
（1）與感染有關的膽汁淤積 病毒感染（巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、B型肝炎病毒、C型肝炎病毒等），弓形蟲感染，梅毒螺旋體感染。細菌感染（大腸桿菌、葡萄球菌等）。
（2）與胃腸道外營養相關的膽汁淤積（PNAC）
（3）毒性作用 藥物（利福平，硫唑嘌呤、紅黴素、呋喃妥因等）所致的膽汁淤積。
（4）基因、染色體病 21三體綜合徵、18三體綜合徵，Citrin缺乏所致新生兒肝內膽汁淤積症。
（5）代謝性疾病 ①糖代謝障礙，主要是半乳糖血症、遺傳性果糖不耐受症、糖原累積病。②胺基酸代謝障礙，包括酪氨酸血症、高蛋氨酸血症。③脂質代謝障礙，包括膽固醇沉積病、尼曼匹克病、戈謝病。④原發性膽汁酸代謝障礙。⑤過氧化酶體病，包括肝腦腎綜合徵等。⑥內分泌疾病，包括甲狀腺功能低下、特發性垂體功能減退。⑦其他代謝性疾病，主要有肝豆狀核變性、αl抗胰蛋白酶（αlAT）缺乏症、囊性纖維病、新生兒鐵沉積病、Dubin—Johnson綜合徵、先天性肝纖維化、Nielsen綜合徵，以及進行性家族性肝內膽汁淤積等。
（6）肝內膽管疾病 非症狀性肝內膽管減少、肝內膽管發育不良或缺如、硬化性膽管炎、郎罕細胞性組織細胞增生症等。
臨床表現
可有早產、宮內、外生長發育遲緩、餵養困難、嘔吐、生長緩慢及陶土色大便，新生兒期可看到黃疸，但常會延遲到2～3周，尿色暗黃，糞便常呈淡黃色，淺褐黃色，灰色或白色，腸黏膜周圍膽紅素產物滲出常使糞便略帶黃色，可有肝大。體重生長曲線反映重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結果，一般在生後2周即可出現黃疸，逐漸加重，但也可晚至2～3個月，常發生食慾低下，吸吮反射減弱，嗜睡，在較輕病例中，生長緩慢可以是惟一的症狀，偶可見肝功能衰竭，血小板減少，水腫 （非溶血性水腫）及新生兒出血性疾病。
檢查
1.生化檢查
膽紅素升高，結合和未結合膽紅素均升高，以結合膽紅素升高為主。血清膽汁酸是診斷膽汁淤積的敏感指標，往往升高。γ-谷氨酸轉酞酶、血清鹼性磷酸酶、5-核苷酸酶等可呈數十倍增高。
2.病原學檢查
包括細菌學培養（血、尿培養），血清特異性抗原、抗體測定，必要時進行病毒分離及糞便、腦脊液和骨髓培養。
3.影像學檢查
膽管系統的超聲檢查可用於確定膽總管囊腫是否存在，如發現膽囊缺如或發育不良，應考慮為膽道閉鎖。膽道造影，CT，MRI，十二指腸液引流等檢查也可有助於診斷。
4.肝組織學檢查
經皮肝穿刺所得的肝組織學檢查可區分肝內或肝外膽汁淤積，但不能區分肝組織內的特殊感染原。例外的是巨細胞病毒可在肝細胞膽管上皮細胞胞漿內形成包涵體，以及皰疹病毒的核內嗜酸性包涵體，常見表現為小葉結構紊亂的局灶性壞死，多核巨細胞形成，肝細胞空泡樣變，索樣結構消失，肝細胞內和小管性膽汁淤積可以是持續性的，門脈改變不明顯，但可出現新生結節增生和輕微纖維樣變。
5.其他
（1）全血細胞學計數，凝血酶原時間，空腹血糖，半乳糖，血氨，皮質醇，促甲狀腺激素測定等。
（2）疑似遺傳、代謝異常者，可做相應血液或尿液生化、特異性酶學和染色體及基因檢測等。
診斷
常常在新生兒期起病，如果黃疸在出生後2周仍未消退，需要對黃疸原因進一步評估和診斷。根據臨床表現和實驗室檢查即可確診，但須同時明確病因診斷，須詳詢病史，包括母親妊娠史、生產史、餵養史等，詳細體檢，選擇實驗室檢查和輔助檢查，儘早明確病因診斷，再根據病因進行治療。
鑑別診斷
特別需要鑑別的是膽道閉鎖和新生兒肝炎。
併發症
常見併發症有肝硬化、肝功能衰竭、出血、多臟器功能損害、門脈高壓綜合徵、瘙癢、脾功能亢進、肺炎、敗血症等。
治療
1.病因治療
治療原發病針對造成膽汁淤積的病因進行治療。感染所致膽汁淤積，需要針對不同病原進行治療。如對CMV感染患兒可選用更昔洛韋治療。若病原為細菌則可根據細菌培養和藥敏結果給予敏感抗生素治療。對於PNAC患兒應儘早給予胃腸內營養，必要時可給予鼻胃管和鼻空腸管餵養，逐步減少胃腸外營養量，直至停用。中鏈三醯甘油（MCT）或以魚油為基質的脂肪乳劑可減少PNAC的發生。某些代謝病可採用飲食治療，如半乳糖血症，可限食乳製品。藥物引起者，及時停藥。早期診斷、治療常可避免不良後果發生。對未完全明確診斷的患兒，應定期隨訪觀察，以避免不必要的手術，如將新生兒肝炎誤診為膽道閉鎖，則手術可促使肝硬化提早發生。PNAC患兒手術時機的選擇也很重要，過早進行手術會造成肝臟的進一步損害。
2.營養
營養過量與營養不足均對肝臟不利。患兒有脂肪瀉時，飲食中可減少脂肪，如給脫脂奶，加用中鏈三醯甘油。另外也應注意熱卡及蛋白質的充分供給。需預防脂溶性維生素缺乏，具體補充劑量應根據患兒膽汁淤積程度，病程長短及有無維生素缺乏症來確定。水溶性製劑可口服，否則宜採用肌注給藥。膽汁淤積較輕或已緩解的，可改為口服。如有條件可進行血濃度監測，防止過量。
3.對症治療
（1）利膽藥 利膽藥能促進肝細胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁在腸道中的排泄，消除臨床症狀並改善肝功能。如熊去氧膽酸，苯巴比妥，考來烯胺，微生態藥物，中藥茵梔黃等，必要時可使用腎上腺皮質激素。
（2）促進解毒功能藥物 葡醛內酯，谷胱甘肽等。
（3）促進蛋白質合成藥物 人血清白蛋白，支鏈胺基酸等。
4.手術治療
對於內科藥物治療無效的患兒，需外科治療，以減輕症狀、維持生命。包括部分膽汁外分流術，部分膽汁內轉移術，腹腔鏡探查、膽道造影、膽道沖洗術，經內鏡逆行胰膽管造影等。對於難治性膽汁淤積或有肝衰竭的患兒可考慮肝移植。
