急性腎小管壞死（ATN）為急性腎衰最常見的一種類型，是各種病因所引起的腎組織缺血及/或中毒性損害導致腎小管上皮細胞損傷/壞死，因而腎小球濾過率（GFR）急劇降低而出現的臨床綜合徵，一般表現為進行性氮質血症、水電解質與酸鹼平衡失調和相關的一系列症狀，中重度急性腎小管壞死的患者不僅腎衰竭嚴重，而且常常合併一種或多種併發症，有時可危及生命，需要及時積極治療和搶救。
基本介紹
- 英文名稱：acute tubual necrosis
- 就診科室：腎內科
- 常見病因：急性腎缺血、急性腎毒性損害、血管內溶血、某些感染引起
- 常見症狀：少尿，尿多、電解質紊亂等
病因,臨床表現,診斷,治療,預防,
病因
急性腎小管壞死的病因主要有急性腎缺血、急性腎毒性損害、血管內溶血、某些感染引等。有時腎缺血、腎毒性損害等因素可同時存在。
急性腎缺血是ATN最常見的類型。大中手術過程中或手術後大量出血、各種原因休克與休克糾正後、體外循環心臟復甦、同種腎移植恢復腎血液循環和心臟復甦等都屬於腎缺血再灌注的病況，故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN更為嚴重。
腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬和化學毒物及生物毒等。引起ATN的常見藥物為造影劑、氨基糖甙類抗生素如慶大黴素、卡那和丁胺卡那黴素、多粘菌素B、磺胺類藥物、二性黴素等。重金屬類腎毒物如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等。工業毒物如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯和氯仿等。生物毒素有青魚膽、蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。感染性疾病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等引起ATN。擠壓、創傷和非創傷橫紋肌裂解，引起大量肌紅蛋白沉積腎小管，造成腎臟損害。
臨床表現
典型的ATN分為少尿期、多尿期和腎功能恢復期三個階段。非少尿性ARF可無明顯的少尿期和多尿期。少尿性ARF的少尿期、多尿期、恢復期時間的長短也不盡相同。
1.少尿期
每日尿量少於400ml稱為少尿。ATN時很少出現絕對無尿。如果出現絕對無尿，則多為完全性尿路梗阻、急進性腎小球腎炎和急性腎皮質壞死。少尿期的持續時間由2～3天至2～4周。少尿期一般不超過1個月；如果超過1個月，則多說明ATN極為嚴重，腎功能難以恢復，或引起ATN的病因更為複雜。
水、電解質紊亂及代謝性酸中毒十分突出。水瀦留主要是由於腎臟不能排泄水分及入液量較多所至，表現為全身水腫、腦水腫、高血壓、充血性心力衰竭和肺水腫。充血性心力衰竭和肺水腫是少尿期病人死亡的主要原因之一。低鈉血症（血鈉<135mEq/L）在ARF中較常見，分為稀釋性低鈉血症和缺鈉性低鈉血症，多表現為稀釋性低鈉血症；而缺鈉性低鈉血症為體內鈉絕對缺乏，多由於病人嘔吐、腹瀉所致，可有血壓偏低、脫水貌、體重下降等。多數ATN病人可以出現高鉀血症（血鉀>5.5mEq/L），是少尿期死亡的重要原因之一。其他如高磷血症、低鈣血症和代謝性酸中毒也較常見。
ATN少尿期的另一主要表現，是氮質血症及其相關的各系統損害。ATN時體內蛋白質代謝產物發生排出障礙，在體內蓄積，導致氮質血症或尿毒症。肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）本身並非主要的尿毒症毒素，但是它們是體內毒素蓄積的主要指標，一般來說其血濃度與尿毒症的嚴重程度相一致。在高分解代謝的病人血尿素氮升高的速度在30mg/dl/日以上。
嚴重ATN出現尿毒症時，全身各系統的臨床表現及併發症主要累及消化系統、心血管系統、呼吸系統、神經系統等。
2.多尿期
當尿量持續增加，超過400ml/日時，標誌腎功能開始恢復，進入多尿期。在多尿早期，雖然尿量增加，但是由於腎小球濾過率仍然很低，因此血清肌酐及尿素氮仍可明顯升高，代謝性酸中毒及尿毒症症狀仍可較重。在多尿後期，尿量在2000ml/24小時以上，多者可達4000～6000ml/24小時，此時病人水腫消失，血肌酐及尿素氮降低，代謝性酸中毒及尿毒症症狀逐漸減輕。但是由於大量的水及電解質排出，病人可以出現脫水、低鈉血症、低鉀血症等水電解質紊亂。嚴重低鉀血症可以出現輕癱、心律失常等表現。
3.恢復期
腎小球濾過率逐漸恢復，尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常範圍。腎功能完全恢復約需要半年至1年的時間，少數病人可遺留不同程度的腎功能損害，而發展為慢性腎功能衰竭。
診斷
ATN的診斷依據，主要為腎小球濾過率在短時間內（數小時至數日）下降50%以上，同時雙腎體積無縮小。如果病人原有慢性腎功能衰竭的基礎，則GFR下降幅度超過15%即可診斷。如果尿量<400ml/日，則為少尿型ATN；如果無少尿，則為非少尿型ATN。對於病史不清的病人還應首先除外慢性腎功能衰竭。當ATN診斷明確後,應努力尋找病因，以便針對病因進行治療。
治療
臨床治療包括支持治療、病因治療、替代治療及促進腎功能恢復的藥物治療諸方面。
1.積極糾正水電解質酸鹼平衡
水負荷過多導致的肺水腫、高鉀血症導致的嚴重心律紊亂，是ATN病人死亡的兩個主要原因。嚴格控制入液量，同時給予大劑量襻利尿劑（如速尿）。根據血氣分析檢查的結果，及時、合理地補充碳酸氫鈉，糾正酸中毒。嚴密監測血鉀水平的變化，及時、積極糾正高鉀血症。
2.及時、合理地給予透析治療
3.積極糾正貧血，加強營養治療
避免使用腎毒性藥物，積極控制感染，去除原發病，促進腎功能的恢復。
