急性出血性壞死性腸炎

急性出血性壞死性腸炎（AHNE）是一種危及生命的暴發性疾病，病因不清，其發病與腸道缺血、感染等因素有關，以春秋季節發病為多。病變主要累及小腸，呈節段性，但少數病例可有全部小腸及結腸受累，以出血、壞死為特徵。主要臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重症可出現敗血症和中毒性休克。

基本介紹

• 英文名稱：acute  hemorrhagic necrotic enteritis
• 就診科室：外科
• 常見發病部位：小腸
• 常見病因：與腸道缺血、感染等因素有關
• 常見症狀：腹痛、便血、發熱、嘔吐和腹脹。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒症狀和腸穿孔等併發症

病因

1.本病的病因尚未完全闡明。現認為本病的發病與感染產生B毒素的Welchii桿菌（C型產氣莢膜桿菌）有關，B毒素可致腸道組織壞死，產生壞疽性腸炎。本病的發生除了進食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習慣突然改變，從多吃蔬菜轉變為多吃肉食，使腸內生態學發生改變，有利於Welchii桿菌的繁殖；或如飲食以甘薯為主，腸內胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。

2.本病主要病理改變為腸壁小動脈內類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及迴腸為多見且嚴重；有時也可累及十二指腸、結腸及胃；少數病例全胃腸道均可受累。病變常呈節段性，可局限於腸的一段，也可呈多發性。病變常起始於黏膜，表現為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色的假膜，但病變與正常黏膜分界清楚。病變可延伸至黏膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變黏膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及黏膜全層。黏膜下層除有廣泛出血外，亦可有嚴重的水腫和炎症細胞浸潤。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也常可有血栓形成。腸壁肌神經叢細胞可有營養不良性改變。除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結腫大、軟化；肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質性肺炎、肺水腫；別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。

分型

1.胃腸炎型

見於疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱，可伴噁心、嘔吐。

2.中毒性休克型

出現高熱、寒戰、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現，常在發病1～5天內發生。

3.腹膜炎型

有明顯腹痛、噁心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎徵象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內有血性滲出液。

4.腸梗阻型

有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現鼓腸。

5.腸出血型

以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達1～2升，有明顯貧血和脫水。

臨床表現

1.病史

起病急，發病前多有不潔飲食史。受冷、勞累、腸道蛔蟲感染及營養不良為誘發因素。

2.腹痛

起病急驟，突然出現腹痛，也常可為最先症狀，多在臍周。病初常表現為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發性絞痛，其後逐漸轉為全腹持續性痛並有陣發性加劇。

3.腹瀉

便血、腹痛發生後即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質，其後漸為黃水樣，繼之呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急後重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽性而無便血；嚴重者一天出血量可達數百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1～2天，長者可達一月余，且可呈間歇發作，或反覆多次發作。腹瀉嚴重者可出現脫水和代謝性酸中毒等。

4.噁心、嘔吐

常與腹痛、腹瀉同時發生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。

5.全身症狀

起病後即可出現全身不適、軟弱和發熱等全身症狀。體溫一般在38～39℃，少數可達41～42℃，但發熱多於4～7天漸退，而持續2周以上者少見。

6.腹部體徵

相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進，而後可減弱或消失。

檢查

1.血象

周圍血白細胞增多，甚至高達40×10⁹/L以上，以中性粒細胞增多為主，常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低。

2.糞便檢查

外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸黏膜。可有少量或中等量。有條件可做糞便產氣莢膜桿菌培養和內毒素檢測。

3.X線檢查

腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此徵象為部分腸壁壞死，結腸細菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。

診斷

診斷主要根據臨床症狀。突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐，伴中等度發熱，或突然腹痛後出現休克症狀，應考慮本病的可能。腹部X線平片有助於診斷。

鑑別診斷

本病需與中毒性菌痢、過敏性紫癜、急性Crohn病、絞窄性腸梗阻、腸套疊、阿米巴腸病以及腸息肉病等鑑別。

併發症

可見腸系膜局部淋巴結腫大、軟化；肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質性肺炎、肺水腫；個別尚可伴有腎上腺灶性壞死。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒症狀和腸穿孔等併發症。

1.腸梗阻

由於細菌、內毒素的作用，腸壁充血、水腫、失去彈性及蠕動，腸內容瀦留，發生小腸梗阻症狀。臨床易誤診為機械性腸梗阻。

2.休克和彌散性血管內凝血（DIC）

細菌、內毒素吸收入血，引起全身中毒病症和血液動力學紊亂，約有1/4患者可發生中毒性休克，或伴DIC。

治療

本病治療以非手術療法為主，加強全身支持療法、糾正水電解質失常、解除中毒症狀、積極防治中毒性休克和其他併發症。必要時才予手術治療。

1.非手術治療

（1）一般治療 休息、禁食，腹痛、便血和發熱期應完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止、便血減少、腹痛減輕時方可進流質飲食，以後逐漸加量。禁食期間應靜脈輸入高營養液，如10%葡萄糖、複方胺基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導致疾病復發，但過遲恢復進食又可能影響營養狀況，延遲康復。腹脹和嘔吐嚴重者可做胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。

（2）糾正水電解質紊亂 本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據病情酌定輸液總量和成分。

（3）抗休克 迅速補充有效循環血容量。除補充晶體溶液外，應適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪鹼等均可酌情選用。

（4）抗生素 控制腸道內感染可減輕臨床症狀，常用的抗生素包括氨基苄青黴素、氯黴素、慶大黴素、卡那黴素、舒氨西林、復達欣或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選兩種聯合套用。

（5）腎上腺皮質激素 可減輕中毒症狀，抑制過敏反應，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發腸穿孔之危險。一般套用不超過3～5天，均由靜脈滴入。

（6）對症療法 嚴重腹痛者可給予度冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮靜藥或予物理降溫。

（7）抗毒血清 採用Welchii桿菌抗毒血清靜脈滴注，有較好療效。

2.手術治療

下列情況可考慮手術治療：①腸穿孔；②嚴重腸壞死，腹腔內有膿性或血性滲液；③反覆大量腸出血，並發出血性休克；④腸梗阻、腸麻痹；⑤不能排除其他急需手術治療的急腹症。

預後

本病的死亡率直接與敗血症、DIC、腹腔積液、極低體重兒有關，一般為20%～40%。手術治療後出現短腸綜合徵、吸收不良綜合症等並不多見。若獲得良好近期治療效果，則一般遠期預後也較好，少有長期後遺症。

預防

在高發的夏秋季節要注意飲食衛生和良好休息，適齡兒童要按國家計畫免疫要求規律驅蟲，勞逸結合。飲食方面注意以下方面：

1.避免進食未煮熟或變質的肉類，尤其在高發季節避免進食生肉。

2.避免大量進食破壞腸道內蛋白水解酶的食物，如甘薯類食物，尤其是在進食生的海鮮、可能未完全熟制的烤肉（如烤羊肉串等）時，避免同時大量食用此類食物。

3.均衡膳食，避免暴飲暴食。