急性乙型病毒性肝炎

急性乙型病毒性肝炎包括：急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。我國B肝病毒（HBV）感染者為數眾多，臨床B型肝炎患者要確定其為急性或慢性需作全面分析。少數急性病例病程遷延轉為慢性，或發展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎；另一些感染者則成為無症狀的病毒攜帶者。

基本介紹

• 英文名稱：acute viral hepatitis type B
• 就診科室：傳染科；內科
• 常見發病部位：肝臟炎性病變
• 常見病因：B肝病毒
• 常見症狀：乏力，食慾減退，腹脹和肝區疼，黃疸，發熱

病因

1.乙型病毒性肝炎是由B肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變為主，並可引起多器官損害。

2.乙型病毒性肝炎無一定的流行期，一年四季均可發病，但多屬散發。

3.在HBV感染者的血清中存在小球形顆粒、管狀顆粒和Dane顆粒3種不同形態的病毒顆粒。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無傳染性；而Dane顆粒在肝細胞中複製，具有傳染性。HBV可在人腎和猴腎細胞、人羊膜細胞中生長，可從上述組織培養液中檢出B肝病毒核心抗原（HBcAg），並引起細胞病變。

臨床表現

急性B肝無既往B肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性病史，谷丙轉氨酶（ALT）升高幅度常在500U/L以上，肝組織學改變以小葉內炎症和肝細胞變性為主，且均勻分布。

根據典型臨床症狀，參考流行病學資料，並排除其他疾病者，可診斷為急性B型肝炎。

1.急性黃疸型肝炎

起病較緩，主要為厭食、噁心等胃腸道症狀及乏力。大約在發病後1周，發熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜、皮膚黃染，1～2周內黃疸達高峰。黃疸出現後，發熱漸退，食慾好轉，黃疸消退，症狀消失，肝功能恢復正常。

血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個月。

2.急性無黃疸型肝炎

一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現為乏力、食慾減退、腹脹和肝區疼，部分患者無臨床症狀（亞臨床型），可有肝大。檢查在普查或查血時，偶爾發現血清ALT升高。

檢查

1.血象檢查

白細胞總數正常或稍低，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。

2.尿液檢查

急性黃疸型肝炎患者在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原陽性。

3.肝超音波檢查和心電圖有異常改變。

4.肝功能試驗

（1）血清膽紅素  患者在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內達高峰。

（2）血清酶測定  ①血清丙氨酸轉氨酶（ALT）  在黃疸出現之前就開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。②天冬氨酸轉氨酶（AST）  AST約4/5存在於細胞線粒體（ASTm）、1/5在細胞液（ASTs）中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。③在病毒性肝炎時  ALT值高於AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。

5.蛋白代謝功能試驗

（1）低白蛋白（Alb）血症  是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決於肝病的重度和病期。低Alb血症和高球蛋白血症是診斷肝硬化的特徵性血清學指標。血清前Alb因其半衰期短，故在肝實質損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。

（2）甲胎蛋白（AFP）  在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活動性）時可有短期低、中度升高，AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的患者中，AFP增高可能預後較好。

6.HBV病毒標誌物的檢測

（1）HBsAg與抗-HBs  HBV感染者血清轉氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現的抗原，一般持續2～6個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現陽性反應並持續半年以上。

（2）HBeAg與抗-HBe  血清HBeAg陽性可見於急、慢性肝炎和無症狀攜帶者。自HBV感染潛伏期的早期至臨床症狀出現10周，在血清中可以測到。HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及Dane顆粒密切相關，為病毒血症的標誌，表明患者具有傳染性。

（3）HBcAg與抗-HBc  HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg陽性時表示病毒複製，有傳染性。HBsAg高滴度、HBeAg與DNA聚合酶陽性者，HBcAg多為陽性。

（4）HBV DNA和DNA聚合酶  套用核酸雜交技術可直接檢測HBVDNA，有的患者即使HBsAg、HBeAg陰性而HBVDNA為陽性，仍表明HBV在複製，具有傳染性。

（5）HBv現症感染判斷依據  ①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽性；③血清抗-HBc-IgM陽性；④肝內HBcAg和（或）HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

鑑別診斷

急性B肝時IgM抗-HBc常呈現高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷B肝的急性或慢性對於了解其預後、分析療效具有重要意義。

1.其他病毒引起的肝炎

多見為EB病毒引起的傳染性單核細胞增多症，成人巨細胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現，但各有其相應臨床特點，血清病原學檢查可資鑑別。

2.其他肝膽疾病

如脂肪肝、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆狀核變性及膽石症等病均需鑑別。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物

如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細胞增生症、系統性紅斑狼瘡、白血病、肝澱粉樣變性和原發性肝細胞性肝癌等及藥物性肝損害。

4.細菌感染引起的肝損害

如敗血症、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結核、胸膜炎、肝結核及肝膿腫等。

5.各種因素引起的淤血肝

如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合徵、心力衰竭及布-加綜合徵所致之淤血肝。

6.消化系統疾病

急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲病等可引起ALT輕度升高，應注意鑑別。

併發症

乙型病毒性肝炎可並發出血、肝腎綜合徵、肝性腦病、原發性細菌性腹膜炎和肺感染等疾病。

少數急性病例病程遷延轉為慢性，或發展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎；另一些感染者則成為無症狀的病毒攜帶者。

治療

1.注意適當休息，而對於症狀較重有黃疸症狀的患者來說，應選擇臥床休息。

2.給予清淡、富含營養且易消化吸收的飲食，注意蛋白質及維生素的攝入。若因噁心嘔吐而導致影響進食、熱量不足者應每日輸液補充。

3.根據患者不同症狀採用相應的中藥成方或辨證施治，可緩解症狀、縮短病程、減少併發症。

4.絕大多數的急性肝炎不需要抗病毒治療；少數患者病程遷延可超過8周，並且復發頻繁，這時可考慮採用抗病毒療法。一般多不主張套用腎上腺皮質激素，並避免套用對肝臟有損害的飲食和藥物。

預後

急性B型肝炎的預後大都良好。急性B型肝炎轉變為慢性肝炎者估計有5%～10%。