廣州市醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。
如中國的公費醫療、勞保醫療。今後中國職工的醫療費用將由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。
基本介紹
- 中文名：廣州市醫療保險
- 類型：保險
簡介,醫保待遇,征繳辦法,保險制度,
簡介
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。基本醫療保險實行權利與義務相對應的原則，基本醫療保險費不得減免。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
醫保待遇
一、職工社會醫療保險醫保待遇標準
職工醫保參保人按照規定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。
（一）普通門診待遇標準
參保人按規定辦理選點手續後，到選定定點醫療機構門診就醫，符合普通門診目錄範圍內的藥費及診療費用，統籌基金按以下比例支付：
基層醫療機構 | 其他醫療機構 | 統籌基金 最高支付限額 | ||
規定 標準 | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | 未經轉診 | 經轉診 | |
80% | 88% | 45% | 55% | 300元/人·月 不滾存、不累計 |
★已辦理長期異地就醫的職工醫保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫保月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由統籌基金包乾支付普通門診統籌待遇。
1.普通門診就醫管理
（1）參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。
（2）參保人到非選定醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金不予支付。
（3）在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫審批的當月，仍可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算，次月1日起按長期異地人員就醫及結算管理；取消長期異地就醫備案的當月，仍按長期異地人員就醫及結算管理，次月1日起，方可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算。
2.普通門診統籌選點、改點規定
（1）普通門診選點
參保人應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構（簡稱“小點”）作為其普通門診就醫的定點醫療機構；選定“小點”後，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構（簡稱“大點”）作為其普通門診就醫的定點醫療機構。
（2）普通門診選點確認
參保人憑醫保憑證及有效身份證件辦理選點確認手續時，由定點醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點登記，並在門診病歷上書面註明該醫療機構為其選定醫療機構，參保人或家屬簽字確認並登記姓名、聯繫電話。
2016年內，參保人在2015年過渡期（2015年7月1日—12月31日）已辦理選點手續且2016年自然年度不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進行門診就醫記賬結算（醫保信息系統自動按規定確認參保人續點）。
（3）普通門診改點
在新自然年度內，參保人未在原選定醫療機構發生普通門診統籌記賬醫療費用的，可到擬改選的定點醫療機構辦理改點手續。
參保人在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次後，原則上本自然年度不予變更選點。但如發生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
（二）門診指定慢性病待遇標準
目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種：阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病後遺症、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術後抗凝治療、炎症性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）、支氣管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）。
參保人患有上述慢性病的，經指定定點醫療機構確診並審核確認後，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，屬於指定慢性病相應的門診專科藥品目錄範圍內的藥費及一般診療費，由基金按規定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下：
人員類別 | 基層醫療機構 | 其他 醫療機構 | 統籌基金每月 最高支付限額 | |
規定 標準 | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | |||
在職職工 | 85% | 93.5% | 65% | 200元/病種， 不滾存、不累計 |
退休人員 | ||||
（三）門診特定項目待遇標準
統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄範圍。
1．門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外，其餘項目都須經登記，一般情況下，登記業務都在定點醫療機構完成。
項目類別 | 就醫地點 | 確診與登記 | 登記有效期 |
尿毒症透析 | 指定的 定點醫療機構 | 須經指定定點醫療機構確診並審核確認 | 一年 |
惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術後抗排異治療 | 指定的定點醫療機構 | 一年 | |
血友病治療 | 終身有效 | ||
慢性再生障礙性貧血治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
重型β地中海貧血治療 | 一年 | ||
慢性C型肝炎治療 | 指定的定點醫療機構 | 累計18個月 | |
慢性B型肝炎治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
耐多藥肺結核治療 | 指定的定點醫療機構 | 一年 | |
愛滋病病毒感染治療 | 一年 | ||
急診留院觀察 | 二、三級 定點醫療機構 | 無需指定醫療機構確診並審核確認 | / |
家庭病床 | 指定的 定點醫療機構 | 在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理 | 90天 |
*未經指定定點醫療機構確診並審核確認的門診特定項目醫療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用，以及在非選定定點醫療機構就醫發生的門診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定定點醫療機構。選定定點醫療機構一經確定，原則上一個自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例，其餘門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。
類別 | 起付標準 | 每月最高 支付限額 | |
在職職工 | 退休人員 | ||
尿毒症透析 | 無 | / | |
惡性腫瘤化療、放療 及期間的輔助治療 | / | ||
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術後抗排異治療 | 6000元 | ||
血友病 | / | ||
慢性再生障礙性貧血治療 | 6000元 | ||
重型β地中海貧血治療 | 3000元 | ||
慢性C型肝炎治療 | 3500元 | ||
慢性B型肝炎治療 | 600元 | ||
耐多藥肺結核治療 | 800元 | ||
愛滋病病毒感染治療 | 800元 | ||
家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | / |
急診留院觀察 | 1600元/次·年度 | 1120元/次·年度 | / |
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫療費用併入住院費用一併結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
（四）住院待遇標準
1.住院醫療費用中，個人應負擔以下費用：
●自費費用；
●醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄範圍內，規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用；
●起付標準及以下費用；
●共付段自付費用；
●超過重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。
2. 每次住院起付標準（元）
定點醫療機構等級 | 在職職工 | 退休人員 |
一級 | 400 | 280 |
二級 | 800 | 560 |
三級 | 1600 | 1120 |
3.共付段基金支付比例
人員類別 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | ||||
規定 標準 | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | 規定 標準 | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | ||||
在職職工 | 90% | 95% | 85% | 93.5% | 80% | ||
退休人員 | 93% | 95% | 89.5% | 95% | 86% | ||
4. 住院床位費每床日結算標準（元）
定點醫療 機構等級 | 普通病房 | 監護室 | 層流病房 | 門（急）診留觀 |
一級 | 29.6 | 56 | 224 | |
二級 | 33.3 | 63 | 252 | 9 |
三級 | 37 | 70 | 280 | 10 |
【注意事項】
1. 連續住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標準費用。在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的，每超過180天，需再支付一次起付標準費用。
2.住院治療後符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用需個人支付。
3.出院後因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。
4.患精神病的參保人在本市職工醫保指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療的，不設起付標準。
（五）統籌基金年度累計最高支付限額（封頂線）
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫發生的符合規定範圍內的醫療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元（上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月）。
（六）職工重大疾病醫療補助待遇標準
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）後，參保人所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付，門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫保年度的標準為243,513元。
（七）職工補充醫療保險待遇標準
足額繳納職工補充醫療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。
在一個職工醫保年度內, 職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定範圍內的醫療費用中, 屬於統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫療保險金支付70% 。
二、城鄉居民社會醫療保險醫保待遇標準
（一）普通門診待遇標準
參保人在選定的定點醫療機構進行門診就診，發生的屬於本市社會醫療保險普通門診藥品目錄範圍內的基本醫療藥費，由統籌基金按以下規定支付：
人員類別 | 統籌基金支付比例 | 年度最高 支付限額 | |
基層選定 醫療機構（簡稱“小點”） | 其他選定醫療機構（簡稱“大點”） 和指定專科醫療機構 | ||
未成年人 及在校學生 | 80% | 40%（直接就醫） | 1000元/人 |
50%（經“小點”轉診） | |||
其他居民 | 60% | / | 600元/人 |
參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構門診就醫，一般診療費由統籌基金按70%比例支付。
1.普通門診選點流程
（1）未成年人及中小學生：應選擇1家“小點”及1家“大點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。在選擇1家“大點”作為普通門診就醫的選定醫療機構前，須先選擇1家“小點”作為普通門診就醫的選定醫療機構。
（2）其他城鄉居民：可選擇1家“小點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。
備註：
由集體經濟組織（或村委會）辦理參保繳費的城鄉居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學生），首次參加城鄉居民醫保後，默認選定其參保繳費所在地的鎮村衛生服務一體化基層定點醫療機構為其普通門診就醫的“小點”。其他參保人需自行辦理“小點”選點。
參保人選定鎮村衛生服務一體化基層定點醫療機構為其普通門診就醫的“小點”的，還可在此“小點”的城鄉居民醫保普通門診醫療服務網點進行普通門診就醫和記賬結算。
2. 普通門診改點流程
在一個城鄉居民醫保年度（指每年1月1日到12月31日，下同）內，參保人未在選定的定點醫療機構發生普通門診記賬醫療費用，需變更選定定點醫療機構的，可到將選定的定點醫療機構辦理改點並由參保人簽字確認。
參保人在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次後，在1個城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如參保人發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動、學籍改變、轉學升學或者因定點醫療機構資格變化等情形需變更選定定點醫療機構的，可攜帶相關證明資料到醫保二級經辦機構辦理變更手續並由參保人簽字確認。
（二）門診指定慢性病待遇標準
目前，廣州市社會醫療保險門診指定慢性病病種有以下20種：
阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病後遺症、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術後抗凝治療、炎症性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）、支氣管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）。
參保人患有上述門診指定慢性病的，須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記後，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，發生的相應專科藥品目錄範圍內的基本醫療藥費，統籌基金支付標準如下：
定點醫療機構 類別 | 統籌基金 支付比例 | 統籌基金 最高支付限額 | 備註 |
基層醫療機構 | 70% | 50元/病種·月， 不滾存，不累計 | 參保人最多可選擇其中3個病種享受醫保待遇 |
其他醫療機構 | 50% |
（三）門診特定項目待遇標準
統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目範圍。
1．門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外，其餘項目都須經登記，一般情況下，登記業務都在定點醫療機構完成。
項目類別 | 就醫地點 | 確診與登記 | 登記有效期 |
尿毒症透析 | 指定的 定點醫療機構 | 在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理 | 一年 |
惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 | 一年 | ||
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術後抗排異治療 | 一年 | ||
血友病治療 | 終身有效 | ||
慢性再生障礙性貧血治療 | 一年 | ||
重型β地中海貧血治療 | 一年 | ||
慢性C型肝炎治療 | 累計18個月 | ||
慢性B型肝炎治療 | 一年 | ||
小兒腦性癱瘓治療 | 一年 | ||
耐多藥肺結核治療 | 一年 | ||
愛滋病病毒感染治療 | 一年 | ||
急診留院觀察 | 二、三級 定點醫療機構 | 無需指定醫療機構確診並審核確認 | / |
家庭病床 | 指定的 定點醫療機構 | 在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理 | 3個月 |
*未經指定定點醫療機構確診並審核確認的門診特定項目醫療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經確定，原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到醫保經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例，其餘門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。
門診特定項目類別 | 起付標準 | 每月最高支付限額 |
尿毒症透析 | 無 | / |
惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 | / | |
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術後抗排異治療 | 6000元 | |
血友病治療 | / | |
慢性再生障礙性貧血治療 | 6000元 | |
重型β地中海貧血治療 | 3000元 | |
慢性C型肝炎治療 | 3500元 | |
慢性B型肝炎治療 | 420元 | |
小兒腦性癱瘓治療 | 560元 | |
耐多藥肺結核治療 | 560元 | |
愛滋病病毒感染治療 | 560元 | |
家庭病床 | 300元/期 | / |
急診留院觀察 | 1000元/次·年度 | / |
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫療費用併入住院費用一併結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
（四）門診接種狂犬疫苗待遇
門診接種狂犬疫苗，統籌基金按參保人相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。
（五）產前門診檢查待遇標準
參保人在符合計畫生育政策規定的生育期內，可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類，統籌基金按如下比例支付：
定點醫療機構 | 基金支付比例 | 基金支付限額 |
個人選定1家 生育保險定點醫院 | 50% | 300元/孕次 |
（六）住院待遇標準
1．住院醫療費用中，個人應負擔費用
自費費用；
醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄範圍內，規定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用；
起付標準及以下費用；
共付段自付費用；
超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；
統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
2.參保人每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為：
醫院級別 | 起付標準 | 共付段統籌基金支付比例 | |
未成年人及中小學生 | 其他居民 | ||
一級 | 300元 | 85% | 85% |
二級 | 600元 | 75% | 70% |
三級 | 1000元 | 65% | 55% |
3．住院床位費每床日結算標準
定點醫療 機構等級 | 普通病房 | 監護室 | 層流病房 | 急診留觀 |
一級 | 29.6元 | 56元 | 224元 | |
二級 | 33.3元 | 63元 | 252元 | 9元 |
三級 | 37元 | 70元 | 280元 | 10元 |
4．住院檢驗檢查費限額
定點醫療機構 級別 | 一級 | 二級 | 三級 |
限額標準 | 500元 | 1000元 | 1500元 |
備註：
（1）重新計算起付線的，重新計算住院檢驗檢查費限額。
（2）因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
5．注意事項
（1）住院治療連續時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。
（2）住院治療後符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用須由個人支付。
（3）出院後因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關。
（4）符合計畫生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照我市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄範圍執行，但支付標準按上述規定執行。
（七）基本藥物待遇標準
參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。
（八）統籌基金年度累計最高支付限額
參保人住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計畫生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。2016城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為18.19萬元。
四、個人自付費用比例
參保人使用社會醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例如下：
項目類別 | 個人先自付比例 |
乙類藥品 | 15% |
治療項目 | 20% |
檢查項目 | 30% |
可單獨收費的一次性醫用材料 | 30% |
安裝各種人造器官和體內置放材料 | 50% |
五、大病保險待遇
參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇：
（1）參保人住院或門特治療發生的基本醫療費用中，屬於城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%。
（2）參保人住院或進行門特治療發生的基本醫療費用，全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。
（3）參保人連續參保不滿2年的，年度最高限額為12萬元；連續參保2年以上不滿5年的，年度最高支付限額為15萬元；連續參保滿5年的，年度最高支付限額為18萬元（連續參保首年計算時間為2015年）。
征繳辦法
（一）補充醫療保險費由參保單位所屬的社會經辦機構負責核定應繳金額，所屬區的地稅部門負責徵收。
（二）在職人員：補充醫療保險費可以由參保單位全額負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體契約，約定單位和個人共同分擔比例。補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬於個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。
（三）退休人員不需繳費。
（四）社會保險經辦機構當月核定參保單位次月的補充醫療保險費應繳金額，參保單位在核定的次月繳費。
保險制度
中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用於支付一般門診費用。
