肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳性疾病，其特徵為心室肥厚，心腔無擴大，HCM又稱特發性主動脈瓣下狹窄(ISS)和不對稱性室間隔肥厚(ASH)，臨床表現多樣化，是較大兒童及青少年猝死原因之一，小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病，其特徵是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴大，以左心受累為主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不對稱、不均勻，心室腔變小，以左室血液充盈受阻，左室舒張期順應性下降為基本病態，組織學上呈現心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。
基本介紹
- 就診科室：心內科
- 多發群體：小兒
- 常見發病部位：心臟
- 常見病因：遺傳因素、鈣調節紊亂
- 常見症狀：嬰兒常見症狀有呼吸困難，心動過速，餵養困難，較重者發生心力衰竭，伴隨青紫，心臟擴大，有心臟雜音或心律失常，少數兒童有呼吸加快，乏力，心悸，心絞痛，頭暈，暈厥前兆及暈厥，並可於活動後發生猝死
- 傳染性：無
病因,臨床表現,檢查,診斷,併發症,治療,預後,預防,
病因
1.遺傳因素
原發性肥厚型心肌病可呈家族性發病，也可有散發性發病。根據流行病學調查結果，散發者占2/3，有家族史者占1/3，家族性發病的患者中有50%的HCM病因不明確，50%的家族中發現有基因突變，遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約占76%。
2.鈣調節紊亂
肥厚型心肌病患者有鈣調節紊亂，尤其是心肌細胞內鈣濃度升高與心室舒張功能有關。
臨床表現
兒童HCM多無明顯症狀，常因心臟雜音或家族中有HCM患者而首次就診，臨床表現具有多變性，並因發病年齡而不同，1歲以下嬰兒較1歲以上兒童嚴重，60%嬰兒HCM有左、右室流出道梗阻，常發生心力衰竭，多於1歲之內死亡，1歲以上兒童通常無症狀，只有少數發生左室流出道梗阻，但較嬰兒易發生猝死。
嬰兒常見症狀有呼吸困難，心動過速，餵養困難，較重者發生心力衰竭，伴隨青紫，心臟擴大，有心臟雜音或心律失常，少數兒童有呼吸加快，乏力，心悸，心絞痛，頭暈，暈厥前兆及暈厥，並可於活動後發生猝死，即便無明顯症狀，也有發生猝死的危險，心力衰竭罕見，體徵有脈搏短促，心尖搏動呈抬舉樣或雙重性搏動，第1心音正常，第2心音多數正常，少數因左室流出道梗阻，出現反常分裂，胸骨左緣下端及心尖部有3/6級收縮期噴射性雜音，於運動後即時加強，蹲坐位減弱。
檢查
1.一般血液檢查
主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病，如檢查空腹血糖，血中肉鹼，乳酸鹽，丙酮酸，胺基酸濃度等；檢查尿中胺基酸，有機酸等成分及其含量。
2.心內膜心肌活檢
考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影，測定血流動力學參數，壓力階差，心室肥厚部位及程度，心腔變形，流出道狹窄及瓣膜反流等情況，少數嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，而且安全，肥厚心肌纖維排列紊亂，心肌細胞異常巨大，核周常有“光環”圍繞，線粒體增生變性，組織化學測定有嚴重糖原堆積，免疫化學測定顯示肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高，具有診斷意義。
3.遺傳學檢查
進行家族史調查，並明確基因突變，並協助判斷預後及指導治療。
4.心電圖檢查
可顯示左室肥厚，ST段下降，T波倒置，左房肥大，異常Q波，QT間期延長，少數出現預激綜合徵或其他室內傳導阻滯圖形，嬰兒患者常有右室肥厚，可能反映右室流出道梗阻，動態心電圖監測可見室性期前收縮，室性及室上性心動過速，竇性心動過緩及房室傳導阻滯，少數患兒心電圖正常，但大多數患兒心電圖明顯異常。
（1）左心室肥大
（2）異常Q波 病理性Q波的形成，深、窄而持久不變，多見於Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF，aVL或V4、V5導聯。一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方運行有關，另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動力下降或消失有關，造成左胸導聯出現異常Q波。
（3）ST-T改變 可見以V3、V4為中心的巨大T波倒置，IHSS患兒胸導聯多數無深的倒置T波，甚至淺的倒置T波也很少見。
（4）心律失常 常見的有預激綜合徵，完全性房室傳導阻滯，束支傳導阻滯和快速室性心律失常等，亦可見竇房結病變，室上性心動過速等。
5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查對診斷HCM有重要意義，是HCM的確診手段，正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm，學齡前兒童≤5mm，年長兒≤7mm，左室後壁與室間隔厚度相等，都卜勒超聲心動圖檢查可監測到下列改變：
（1）室間隔厚度 室間隔非對稱性肥厚，活動度差，心腔變小，左室收縮期內徑縮小，室間隔與左室後壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3～1.5，心室壁增厚可侵犯不同部位：前間隔占10%～15%，前間隔和後間隔占20%～35%，單純室間隔後部，心尖部或前側壁約占20%，前側壁及室間隔占50%。
（2）左室流出道梗阻及壓力階差 左室流出道狹窄，主動脈和左心室流出道壓力階差可達9.3kPa以上。
（3）SAM現象 二尖瓣前葉收縮期前向移動(SAM)現象，與肥厚的室間隔相接觸，SAM現象始於收縮期前1/3末，在收縮期中1/3時與室間隔接觸，形成左室流出道狹窄，舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小，SAM現象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動障礙和心肌大片變性纖維化有關。
（4）主動脈瓣變化 主動脈瓣收縮期撲動，在收縮期提前關閉，呈半閉鎖狀態，等容舒張期時間延長，部分患兒可有主動脈瓣反流。
（5）心功能改變 左心室射血分數下降；心室舒張功能障礙，可見心室舒張早期血流E峰加速時間延長，舒張早期E峰減低，E峰減速度DEF顯著減低，舒張晚期A峰代償性增高。
6.心導管
用超聲心動圖檢查診斷HCM已可取代心導管檢查。考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影，測定血流動力學參數、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但後者骨骼肌活檢可確定，而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差＞2.67kPa(20mmHg)，左室舒張末壓增高，左心室造影示心腔縮小變形，主動脈瓣下呈“S”形狹窄，心室壁增厚，室間隔不規則增厚突入心腔，左房也可同時顯影，心尖部HCM左心室造影可顯示“黑桃樣”改變，右室肥厚型HCM需行右室造影。
7.胸部X線檢查
X線檢查無特異性，肺血流正常或輕度肺淤血，心臟大小正常或輕度左室增大，嬰兒患者多心臟擴大，並有肺紋理增多，肺淤血現象。
8.磁共振成像
能提供更詳細的形態學資料，可檢測整體收縮正常的HCM患者區域性的左室不同步運動，對於分析由左室充盈指標產生的模糊結果更有價值。
9.放射性核素檢查
可見左室舒張功能指標包括左室舒張末容量，峰值射血率，峰值充盈率，高峰充盈時間及舒張末期前1/3的充盈分數等異常。
診斷
根據病史、家族史、臨床表現及超聲心動圖檢查，一般可以確診。
1.梗阻型HCM
診斷HCM必須首先排除其他原因引起的心肌肥厚，如先心病，高血壓，內分泌代謝病等，若存在胸痛，暈厥，心悸等症狀，心臟檢查發現心前區中晚期噴射性雜音，且雜音強度隨體位，屏氣，握拳等動作的改變而改變，心電圖顯示左心室肥厚、ST-T改變和異常Q波時，要考慮梗阻型HCM的診斷。若符合下列條件：心導管示左室流出道收縮期壓差＞2.67kPa(20mmHg)，或雖心血管造影示左室流出道狹窄；超聲心動圖示SAM現象，室間隔厚度/左心室後壁厚度之比為1.3～1.5，可確診梗阻型HCM。
2.非梗阻型HCM
臨床雖有心悸，乏力，頭暈等症狀，但心臟檢查無雜音；超聲心動圖示室間隔和左室後壁增厚，無左室內徑擴大，心排出量基本正常，無SAM現象，心電圖有ST-T改變及異常Q波時，要考慮非梗阻型HCM的診斷，若心導管檢查示左室流出道與左室間無壓差，左心室造影示左室壁增厚，但無左室流出道狹窄及左室容量增加，無心排出量下降，可確診非梗阻型HCM。
3.合併舒張功能障礙型HCM
目前小兒尚無舒張功能不全的診斷標準，但若出現下列情況，要考慮舒張功能不全的診斷：有HCM病史和左心功能不全的表現，而查體無心臟擴大；X線檢查示肺淤血而心影正常或稍大；超聲心動圖示左心室舒張末期內徑不擴大，室壁厚度正常或增厚，內徑縮短率＞25%，而快速充盈期與心房收縮期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1，二尖瓣前葉舒張中期關閉速度(EF斜率)下降，組織都卜勒提示舒張功能下降；放射性核素檢查左室舒張功能指標異常；心導管檢查示肺毛細血管楔嵌壓＞2.4kPa(18mmHg)，而無左室舒張末期容量升高；有創或無創檢查左心室射血分數正常者。
併發症
肥厚型心肌病的常見併發症：心力衰竭，心律失常，易發生猝死。
治療
1.藥物治療
應限制患兒參加緊張或劇烈活動，避免運動後發生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素、多巴胺等正性肌力藥及強效利尿藥應避免套用。正性肌力藥可增加左室壓力階差，使臨床症狀加重，並可引發室性心律失常。強效利尿藥減輕心室前負荷，致左室流出道梗阻加重。該病收縮功能正常，因舒張功能障礙引起肺淤血，用利尿藥應謹慎。有症狀的採用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對無症狀的患者是否套用尚有不同意見，但有明確的猝死家族史或嚴重心室肥厚的患者，則需用藥。
（1）β阻滯藥 具有抗交感神經作用，可減慢心率，降低左室收縮力和室壁應力，改善舒張功能。約1/3患兒症狀完全緩解，但對肥厚的程度和進展以及室性心律失常均無效用，也不能消除猝死的危險。根據症狀及心律調節用藥劑量。
（2）鈣阻滯藥 對β阻滯藥無效者，換用鈣阻滯藥，可獲效益。依據症狀調節劑量。
（3）胺碘酮 有嚴重室性心律失常選用胺碘酮治療，長期用藥可改善舒張功能，提高運動耐力及存活率。
2.解除梗阻
對於藥物治療無效的左室流出道梗阻患兒，以往採用外科手術治療，做左室部分心肌切除術或二尖瓣置換術。近年研究了兩種可代替外科手術、減輕左室流出道梗阻的有效方法：
（1）雙腔全自動起搏器（DDD） DDD治療可減輕嚴重左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全，患者耐藥症狀得到改善，並提高了運動耐力。在右室安裝DDD，引起室間隔向相反方向運動，使收縮期左室流出道增寬，因此收縮期左室流出道血流速度減慢，二尖瓣前葉向前運動降低，從而進一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全。然而這些DDD起搏的即時作用並不能完全闡明DDD起搏引起的血流動力學改變。
（2）經皮室間隔消融術（PPTSMA） 又稱化學間隔消融術。通過心導管在冠狀動脈前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室間隔梗死、變薄，從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術簡便、安全，已用於治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術後近期結果提示大部分患者症狀好轉，心功能改善，左室壓力階差下降。PPTSMA可引起快速性心律失常,遠期是否影響左心功能，仍需觀察。
預後
小兒HCM臨床表現多樣化，預後不一。嬰兒患者多於1歲內死亡，心力衰竭為主要死亡原因。一般認為估計病死率約為1%或更低。猝死常發生在年齡15～35歲，青少年及年輕成人HCM患者。猝死前大多無症狀或僅有輕微症狀，多於運動後發生。
預防
由於病因不明，預防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例後進行遺傳資料可作研究。重視做好遺傳學諮詢工作，有該病的家族史者應注意定期到醫院檢查。如出現氣促、乏力、心前區疼痛、暈厥，宜儘早到醫院就診。對確診為肥厚型心肌病的患者，應避免勞累、激動、突然用力。凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、受體興奮藥如異丙腎上腺素等，以及減輕心臟負荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重，儘量不用。如有二尖瓣關閉不全，應預防發生感染性心內膜炎。
