小兒直腸脫垂

症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,

症狀體徵

初期,小兒排便時有黏膜自肛門脫出,便後自動縮回。反覆發作後,每次便後均須用手托回,並常有小量黏液從肛門流出。隨後,特別是體弱小兒,在任何腹內壓增加的情況下,如哭鬧、咳嗽、用力時,腸即脫出。如直腸全層脫出後很久未能復位,即可發生充血、水腫、潰瘍、出血,以致復位困難。有時也可嵌頓,腸管呈紫黑色,局部腸管血運障礙,即使再復位也容易發生直腸狹窄。

用藥治療

1.保守治療  如脫肛繼發於腹瀉、便秘、膀胱結石等,這些疾病治癒後,脫肛常可自愈。在治療期間須全面改善小兒的生活習慣,提高營養,培養定時的大便習慣(排便時間不能太長)。脫肛患兒關鍵在避免蹲位排便,排便時儘量不使髖關節屈曲。小嬰兒可取直著大腿姿式把屎把尿,大孩子可以坐高盆(或將盆置板凳上)排便,或採取側臥或仰臥排便。這樣可使直腸不易脫出,如此堅持1~2月可痊癒。
排便後直腸脫出時,應即時用手法復位。復位後腸又立刻脫出或平時一直脫出在外者,則於復位後用紗布疊成厚墊壓住肛門,然後用膠膏將兩臀部拉緊粘牢。並囑小兒臥床休息1~2周,堅持臥床排便,肛門直腸不再脫出後,再堅持半蹲排便,1~2月後多可痊癒。
如用以上方法脫肛仍復發,可採用以下方法治療:
2.中醫、針灸療法  中藥以補中益氣湯為主加減。針灸取百會(囟門未閉者禁針,可用溫和灸)、長強、承山、肛門3及9點等穴。便秘者針支溝、陽陵泉;腹瀉者針足三里。
3.注射療法  是將藥液注射到直腸黏膜下層,使黏膜與肌層粘連,或將藥液注射到直腸周圍,使直腸周圍組織,經藥液刺激與直腸產生粘連而使直腸固定,不再脫垂而痊癒,如用藥過量或用刺激性過大的藥物,易引起黏膜壞死,也可因注射不當引起感染、膿腫、直腸壁壞死等併發症,故在套用注射療法時應慎重。
直腸周圍注射多採用的藥液有0.5%~1.0%普魯卡因95%乙醇溶液,5%魚肝油酸鈉等。直腸黏膜下注射的藥液有5%碳酸甘油或30%鹽水溶液,注射部位為直腸兩側和骶前部位,每次選擇2個部位,治療期間仍應堅持臥位或高坐位排便。一般僅須注射1次即可痊癒,少數病例7~10天后須重複注射1次。
4.手術治療  不能復位的嵌頓性脫肛,或脫出腸段發黑壞死者,可局部熱敷,用抗生素濕敷,插入肛管排氣洗腸,待其自行恢復或脫落。否則須切除脫出部,邊切邊縫,或用電刀切除,出血量均較多,並且術後感染與狹窄的機會很大。
肛門括約肌鬆弛或收縮無力者,脫垂部分切除後仍可復發,如脊膜膨出術後形成的脫肛,須作肛門括約肌成形術。或用銀絲箍繞在肛門周圍的皮下組織內,稱肛門周圍箍繞術。對一些嚴重的直腸脫垂患兒,根據其具體情況可考慮行直腸懸吊術,或經骶肛提肌緊縮等手術。

飲食保健

不要吃太油膩、太刺激的食物,多注間生活調養。

預防護理

本病是先天性和後天性因素相互作用所致,增強小兒體質,保證合理營養,促進小兒生長發育。
1.要及時治療腹瀉以及感染性腸炎、慢性痢疾等疾病,對兒童腹瀉及痢疾要尤其重視。
2.多食蔬菜,防止便秘。
3.養成良好的如廁習慣,忌久蹲茅廁,用力排便。
4.應積極預防和治療百日咳,慢性氣管炎、肺氣腫等能增加腹壓的疾病。
5.要適當注意休息。
6.經常作提肛運動,以增加肛門括約肌的功能。
總之,直腸脫垂形成的原因多種多樣,在生活中養成良好的習慣,對預防該病的形成有非常重要的意義。

病理病因

發生脫肛有三個重要因素:
1.全身因素  營養不良小兒,坐骨直腸窩內脂肪消失,使直腸失去周圍支持固定作用,括約肌群收縮力也減弱,直腸容易自肛門口脫出。
2.局部組織解剖因素
(1)骶骨彎曲度未形成:嬰幼兒骶骨彎曲度未形成骨盆向前傾斜不夠,直腸呈垂直位,與肛管處於一條直線上,腹腔內向下的壓力增加時,直腸無骶骨的支持,壓力直接作用到肛管上,易於向下滑動。
(2)周圍肌肉支持力弱:肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力較弱。
(3)黏膜鬆弛:直腸黏膜附著在肌層上較鬆弛,黏膜易自肌層滑脫。
3.促成因素  任何情況使腹內壓長期增高或突然增高,均可促成直腸脫垂。如經常便秘、腹瀉、百日咳、包莖及膀胱結石、長期慢性咳嗽等疾患,常是脫肛的誘因。有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或損傷(包括意外和手術損傷)造成括約肌及直腸周圍肌肉功能或神經功能障礙者,直腸失去支持,腹壓增高即可發生直腸脫垂。

疾病診斷

需與嚴重腸套疊的套入部自肛門脫出者及直腸息肉相鑑別,直腸息肉也可由肛門脫出,為較小圓形光滑之腫物。必須注意腸套疊有時也能從肛門翻出似直腸脫垂。Ⅲ度脫垂如用手指檢查可觸及直腸肛管與脫垂腸管間的黏膜反折,依據病史及體徵不難鑑別。

檢查方法

實驗室檢查:
一般血、尿、便常規檢查均正常。
其他輔助檢查:
必要時可做肛門鏡檢查,可確認。

併發症

可並發絞窄性直腸脫垂和嵌頓,可並發直腸狹窄。

預後

多數預後良好。

發病機制

脫肛可分為完全性和不完全性兩種。僅有黏膜脫出者稱為不完全性脫垂,直腸各層同時翻出者稱為完全性脫垂,後者脫出肛門外的直腸部分較不完全脫垂者長。
長期脫肛的患兒,肛門括約肌鬆弛,脫肛後易復位。偶然因腹內壓突然增高使直腸脫垂者,如未能及時復位,肛門括約肌收縮可引起脫垂腸段絞窄性壞死。
約有半數直腸脫垂病人的肛門括約功能不全,排便功能障礙。日本鈴木行直腸肛管測壓也發現近半數病人的肛管內壓降低、隨意肌收縮壓下降,而直腸肛管反射及直腸內壓均正常。有的學者測定直腸脫垂病人的外括約肌和恥骨直腸肌的肌電圖,發現由於肛門收縮而引起的放電明顯增加,證明肛門直腸脫垂的發生與盆底肌肉的反射性失調有關,並非局部肌肉麻痹。Parks等作外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌的病理切片及組織化學檢查,幾乎所有的病例均有肌肉組織的變化,其中以外括約肌最明顯,肛提肌較輕。他認為長期便秘,使該部肌肉及神經過度伸展和損傷,從而造成括約功能不全和脫肛。至於肛門括約功能不全為其原因或是結果,意見尚不一致。
分為3型或3度:
1.Ⅰ型  為排便或腹壓增加時,直腸黏膜脫出肛門外,是由直腸下部黏膜與肌層附著鬆弛所致,最長達3~4cm,是小兒特有的類型。部分脫出呈半環狀,全周脫出呈環狀,色紅。由肛門正中向外形成放射狀縱溝,肛管與黏膜間有反折溝,可觸及兩層摺疊的黏膜,質軟,便後脫出的黏膜自行還納。如脫出時間久者,黏膜呈暗紫色,無光澤。反覆脫垂者,黏膜水腫、肥厚、粗糙,甚至有潰瘍或出血點。
2.Ⅱ型  在排便或腹壓增加時,直腸全層脫出肛門外5~12cm,呈圓錐形,略向後方彎曲,頂端凹陷。表面有環狀多個黏膜皺襞,色淡紅或暗紅,觸之較厚有彈性。肛門鬆弛,脫垂需用手托回。Ⅰ型長期脫垂可發展為此型。
3.Ⅲ型  罕見,排便或腹壓增加時,肛管、直管全層或部分乙狀結腸脫出肛門外。呈橢圓形。肛門極鬆弛,黏膜糜爛出血,分泌物較多(圖1)。

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