小兒急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現為急性起病，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點的腎小球疾患。可分為急性鏈球菌感染後腎小球腎炎（APSGN）和非鏈球菌感染後腎小球腎炎，本節急性腎炎主要是指ASPGN。
基本介紹
- 英文名稱：pediatric acute glomerulonephritis
- 就診科室：小兒內科、腎內科
- 多發群體：兒童和青少年
- 常見發病部位：腎臟
- 常見病因：A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎
- 常見症狀：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
1982年全國105所醫院的調查結果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統疾病的53.7%。本病多見於兒童和青少年，以5～14歲多見，小於2歲少見，男女之比為2∶1。
病因
儘管本病有多種病因，但絕大多數的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎。溶血性鏈球菌感染後，腎炎的發生率一般在0%～20%。1982年全國105所醫院兒科泌尿系統疾病住院患者調查，急性腎炎患兒抗“O”升高者占61.2%。我國各地區均以上呼吸道感染或扁桃體炎最常見，占51%，膿皮病或皮膚感染次之占25.8%。急性咽炎（主要為溶血性鏈球菌12型感染）後腎炎發生率為10%～15%，膿皮病與猩紅熱後發生腎炎者1%～2%。
除A組β溶血性鏈球菌之外，其他細菌如綠色鏈球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等，病毒如柯薩基病毒、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、B型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒等，還有瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導致急性腎炎。
臨床表現
急性腎炎臨床表現輕重懸殊，輕者全無臨床症狀僅發現鏡下血尿，重者可呈急進性過程，短期內出現腎功能不全。
1.前驅感染
90%病例有鏈球菌的前驅感染，以呼吸道及皮膚感染為主。在前驅感染後經1～3周無症狀的間歇期而急性起病。咽炎為誘因者病前6～12天（平均10天）多有發熱、頸淋巴結大及咽部滲出。皮膚感染見於病前14～28天（平均20天）。
2.典型表現
急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、噁心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。
（1）水腫70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
（2）血尿50%～70%患者有肉眼血尿，持續1～2周即轉鏡下血尿。
（3）蛋白尿程度不等。有20%可達腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴重系膜增生。
（4）高血壓30%～80%病例有血壓增高。
（5）尿量減少肉眼血尿嚴重者可伴有排尿困難。
3.嚴重表現
少數患兒在疾病早期（2周之內）可出現下列嚴重症狀：
（1）嚴重循環充血常發生在起病一周內，由於水、鈉瀦留，血漿容量增加而出現循環充血。當腎炎患兒出現呼吸急促和肺部出現濕囉音時，應警惕循環充血的可能性，嚴重者可出現呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕囉音、心臟擴大、甚至出現奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。少數可突然發生，病情急劇惡化。
（2）高血壓腦病由於腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。近年來也有人認為是腦血管擴張所致。常發生在疾病早期，血壓突然上升之後，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，嚴重者突然出現驚厥、昏迷。
（3）急性腎功能不全常發生於疾病初期，出現尿少、尿閉等症狀，引起暫時性氮質血症、電解質紊亂和代謝性酸中毒，一般持續3～5日，不超過10天。
4.非典型表現
（1）無症狀性急性腎炎為亞臨床病例，患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。
（2）腎外症狀性急性腎炎有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴重循環充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規檢查正常，但有鏈球菌前驅感染和血C3水平明顯降低。
（3）以腎病綜合徵表現的急性腎炎少數病兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血症和低白蛋白血症，臨床表現似腎病綜合徵。
檢查
1.尿液檢查
尿蛋白可在+～+++之間，且與血尿的程度相平行，尿鏡檢除多少不等的紅細胞外，可有透明、顆粒或紅細胞管型，疾病早期可見較多的白細胞和上皮細胞，並非感染。
2.血常規
外周血白細胞一般輕度升高或正常。
3.血清學及腎功能檢查
血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天開始升高，3～5周達高峰，3～6個月恢復正常。另外咽炎後APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮膚感染後APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶（ANmase-B）和抗透明質酸酶（AHase）滴度升高。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢復正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續少尿無尿者，血肌酐升高，內生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。
診斷
往往有前期鏈球菌感染史，急性起病，具備血尿、蛋白和管型尿、水腫及高血壓等特點，急性期血清ASO滴度升高，C3濃度降低，均可臨床診斷急性腎炎。作出APSGN等診斷多不困難，腎穿刺活檢只在考慮有急進性腎炎或臨床、化驗不典型或病情遷延者進行，以確定診斷。
鑑別診斷
急性腎炎必須注意和以下疾病鑑別。
1.其他病原體感染的腎小球腎炎
多種病原體可引起急性腎炎，可從原發感染灶及各自臨床特點相區別。
2.IgA腎病
以血尿為主要症狀，表現為反覆發作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染後24～48小時出現血尿，多無水腫、高血壓、血補體C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。
3.慢性腎炎急性發作
既往腎炎史不詳，無明顯前期感染，除有腎炎症狀外，常有貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。
4.特發性腎病綜合徵
具有腎病綜合徵表現的急性腎炎需與特發性腎病綜合徵鑑別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據，血清補體C3降低，腎活檢病理為毛細血管內增生性腎炎者有助於急性腎炎的診斷。
5.其他
還應與急進性腎炎或其他系統性疾病引起的腎炎如：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑑別。
治療
本病無特異治療。
1.休息
急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正常或增快，但應避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數正常後方可恢復體力活動。
2.飲食
對有水腫高血壓者應限鹽及水。食鹽以60mg/（kg.d）為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質血症者應限蛋白，可給優質動物蛋白0.5g/（kg.d）。
3.抗感染
有感染灶時用青黴素10～14天。
4.對症治療
（1）利尿經控制水鹽入量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪，每日2～3次口服。無效時需用呋塞米，口服或靜脈注射，每日1～2次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。
（2）降壓凡經休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應給予降壓藥。①硝苯地平系鈣通道阻滯劑。在成人此藥有增加心肌梗死發生率和死亡率的危險，一般不單獨使用。②卡托普利系血管緊張素轉換酶抑制劑，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。
5.嚴重循環充血的治療
（1）矯正水鈉瀦留，恢復正常血容量，可使用呋塞米注射。
（2）表現有肺水腫者除一般對症治療外可加用硝普鈉靜脈泵注，用藥時嚴密監測血壓，隨時調節藥液滴速，每分鐘不宜超過8μg/kg，以防發生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。
（3）對難治病例可採用腹膜透析或血液濾過治療。
6.高血壓腦病的治療
原則為選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，有驚厥者應及時止痙。
7.急性腎衰竭的治療
積極控制原發病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素。維持機體的水、電解質和酸鹼平衡。
預後
急性腎炎急性期預後好。95%APSGN病例能完全恢復，小於5%的病例可有持續尿常規異常，死亡病例在1%以下。
預防
防治感染是預防急性腎炎的根本。減少呼吸道及皮膚感染，對急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰患兒應儘早、徹底地用青黴素或其他敏感抗生素治療。A組溶血性鏈球菌感染後1～3周內應隨時檢查尿常規，及時發現和治療本病。
