基本介紹
- 中文名：宮頸鱗狀上皮病變
- 分類：低度病變和高度病變
- 提出：1886 年
- 提出者：John Williams
認識演變,術語,塗片檢查,癌變,巴氏分級,
認識演變
（一）原位癌（carcinomain situ）的提出
1886 年，John Williams 指出在宮頸浸潤癌旁存在非浸潤性病變；
1900 年，Cullen 認識到這種上皮內病變組織學上與浸潤癌相似；
20 世紀 30 年代，Schottlander 和 Kermauner 第一次引入了“原位癌”的概念；
（二）不典型增生（dysplasia）和原位癌
1956 年，Reagan 引入了“不典型增生”的概念，用以描述在宮頸病變普查中發現的介於正常鱗狀上皮和原位癌之間的病變，同時，將不典型增生分為：輕度、中度、重度，認為輕、中、重度不典型增生到原位癌，病變是一個連續的過程。當時認為，區分重度不典型增生和原位癌非常重要，因為人們普遍認為二者是不同性質的病變：重度不典型增生是可以恢復的，原位癌則不能。在多數醫院，對診斷不典型增生的病人不做處理、僅隨訪、或根據其他臨床資料採取治療措施，而診斷原位癌者則通常需切除子宮（與如今的治療方案不同！）。
（三）宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
20 世紀 60 年代的研究發現，不典型增生和原位癌病變的細胞在生物學性質上並無差別，均為單克隆性增生，存在細胞核 DNA 的異倍體，因此 Richart 引入了 CIN 的概念。
CIN 仍將宮頸鱗狀上皮病變分為三級，CIN I 和 II 分別對應原來的輕度和中度不典型增生，CIN III 則包括重度不典型增生和原位癌。 CIN 分級認為，從 CIN I 到 III 是病因學和生物學性質相同、程度不同的一類病變，它解決了區分重度不典型增生和原位癌重複性不好的問題，認為凡是診斷為 CIN 者，均有發展為癌的風險，儘管有個體差異。而恰當的治療則能阻止癌的發生。
（四）低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）
術語
CIN 的術語是上世紀 70 年代和 80 年代被廣泛使用的病理診斷。然而近 20 年來大量的研究揭示宮頸癌及癌前病變與 HPV 感染有關，進一步的研究發現 CIN 並非是程度不同的連續的單一病變，而可以分為兩類臨床病理過程有明顯差異的病變：低度病變和高度病變。
目前認為，LSIL 包括多種 HPV 感染引起的扁平和隆起性濕疣改變、移行帶處乳頭狀不成熟化生（papillary immature metaplasia, PIM），以及單純的 HPV 感染；HISL 則包括原來的 CIN II+CIN III 。其中低度病變中扁平濕疣病變可由大約 40 多種不同型的 HPV 感染引起，尖銳濕疣通常由 6，11 型 HPV 感染引起，低度病變中 HPV 病毒處複製階段；而高度病變則常伴有限的幾種所謂的高危型 HPV （18，16，31，45，56 型）感染。低度病變代表各種不同質的病變，其感染的 HPV 亞型、克隆性、 DNA 倍體性均不同，大多可自然消退，很少繼續進展，而高度病變則代表同質性病變，不易自發消退，更易發展為浸潤癌。二者在臨床上治療方案是顯著不同的。
LSIL 和 HSIL 的區分同時與宮頸細胞學的 TBS 系統有很好的對應性，從此細胞病理學家、組織病理學家和婦科大夫有了共同交流的語言，而且通過細胞學篩查、陰道鏡檢查和組織學診斷，加上 HPV DNA 檢測，臨床大夫可以根據病變性質決定不同的治療方案。
綜上所述，隨著人們對宮頸鱗狀上皮病變認識的加深，診斷由複雜趨向簡單：先是重度不典型增生與原位癌合併為 CIN III，然後 CIN III 與 CIN II 合併為 HSIL 。
照顧到病理和臨床大夫的習慣，在以下的敘述中仍然會用到 CIN 這個術語。
由於在宮頸浸潤性癌發生之前，有相當長一段時間存在癌前病變，因此進行細胞學塗片檢測異常改變的細胞，及時治療，可以有效地防止浸潤癌的發生，極大地降低宮頸癌的發病率。在美國，宮頸癌曾是引起女性癌症死亡第一位的腫瘤，由於細胞學診斷術的廣泛開展，目前發病率已經降至第八位。而我國在這方面做得遠遠不夠。
塗片檢查
在宮頸細胞學診斷方面做出突出貢獻的是 George Papanicolaou （1883 ～ 1962）醫生，此後一直被沿用了數十年，直到 1991 年更完善的宮頸細胞學檢查標準 The Bethesda System 建立。
在 20 世紀末，宮頸細胞學診斷有三個重要創新：
1. 診斷理論創新 傳統的巴氏分級被 TBS 所取代，基於細胞形態進行描述性診斷，結合背景、標本量及性質、製片技術等，對病變進行全面評估；
2. 製片技術創新 自動液基細胞製片系統增加了重複性，可全自動、大批量製作出高質量、低背景的細胞學塗片；
3. 診斷技術的創新 套用計算機閱片系統進行初篩，極大地提高工作效率。
下表顯示巴氏分級與 TBS 分級（此處僅引用一部分）的對應關係。
（一）宮頸鱗狀上皮病變的臨床特點
病變總是發生在鱗柱交界區（移行帶），因此切片中如未看到移行帶，需要向臨床提示；
LSIL 大多數消退，僅少數繼續進展，而 HSIL 往往伴有高危型 HPV 感染，更容易發展為癌；由 SIL 發展為癌的時間長達數年至 20 年；
儘管區分 LSIL 和 HSIL 非常重要，但組織形態學上，二者是連續的病變，並沒有一個截然的分界線，總有個別病例處於交界的位置上，從而讓診斷者難以下決心。
（二）宮頸鱗狀上皮病變的組織學特徵
1. LSIL，包括CIN I和PIM
CIN I 包括扁平和外生性濕疣，其主要特點為在表層或中層可見到凹空細胞，凹空細胞核有一定的異型性、扭曲、皺摺，核膜不規整，可見雙核或多核，核周圍有空暈，空暈周邊僵硬，呈“鐵絲網”狀；在鱗狀上皮的基底部，細胞核異型性輕微，甚至沒有異型性（單純的 HPV 感染，也歸入 LSIL），核分裂少見，不見病理性核分裂。
PIM 比較少見，其病因學可能是在腺上皮鱗化時伴 6，11 型 HPV 感染，常伴有典型的濕疣病變，從鱗狀上皮延伸到柱狀上皮區，可見凹空細胞，PIM 細胞的異型性比 HSIL 者小，此病變屬於 LSIL，需與 HSIL 、鱗癌和反應性改變鑑別。
有一種容易與 PIM 混淆的 不成熟化生型 HSIL，主要鑑別點是核大小不等，有多形性，常在上層可見核分裂，且一般非乳頭狀生長。
2. HSIL，包括CIN II和CIN III
組織學特點是全層細胞均有異型性，其中表層可見凹空細胞者為 CIN II，無明確凹空細胞者為 CIN III；凹空細胞比 LSIL 空暈小，但核更大，更具異型性；基底層細胞更異型，可見瘤巨細胞、核分裂增多以及出現病理性核分裂像。
LSIL和HSIL 共存：有時可見到二者共存，可能源自不同型的 HPV 感染；Pap Smear 檢查的 LSIL 中，有 10-20%通過活檢證實為 HSIL 。
表面角化型 SIL：無論是良性病變，還是 LSIL 、 HSIL 至癌，有時均可見到表面有一層高度角化細胞，此時仍根據細胞異型性來判斷，角化層的異型性也考慮在內，有一個訣竅是如果在表層看到雙核往往提示為 LSIL 。
3. SIL的診斷流程
先從低倍鏡看，有無移行帶，這一點很重要，確認不是因為組織包埋方向和切片技術問題，必要時重新包埋。也可能是臨床醫生沒有取移行帶（有時病變不在移行帶處），未見移行帶，要在報告中標明；
如果發現病變，換中倍鏡，仔細觀察，嚴格遵循各級別病變的診斷標準；
在 90%的 LSIL 中，可觀察到雙核的凹空細胞，但注意有時反應性病變中也會出現雙核；
熟悉需要鑑別診斷的疾病：鱗狀上皮乳頭狀瘤、反應性改變、放療後改變、老年性改變等。
4. 容易混淆的病變
反應性改變，如炎症時上皮層內的鱗狀上皮胞漿松解，海綿變；
放療後改變：核有異型性，但細胞稀疏，不擁擠，細胞核染色質不清楚，胞漿有退變，可見空泡，最重要的是核/漿比例不高；
老年性改變：細胞全層萎縮、變小，核內有空泡。絕經後的婦女宮頸活檢診斷時要小心；
腺樣基底細胞癌，易誤診為 HSIL 累腺；
有時成團連 成片的組織細胞，可誤診為 HSIL 。
（三）宮頸鱗狀上皮病變的處理原則
根據宮頸塗片的細胞學，決定是否做陰道鏡及活檢，以及 HPV DNA 檢測，再根據以上結果決定是隨訪、冷凍、雷射切除或者錐形切除。婦產科有一套複雜的流程圖對不同病變做出不同處理，見 Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, fifth Edition 。
癌變
（一）定義：
微小浸潤癌必須與 HSIL 區別開，二者的預後和治療原則不同。儘管不同醫院的處理不盡相同，大多數醫院對於明確的微小浸潤癌實行子宮切除術。
（二）診斷微小浸潤癌的證據
癌巢周可見促纖維反應；
極不規則的邊界；
中央壞死形成的假腺樣結構；
圓鈍的舌狀平推式生長；
反向的細胞成熟；
毛細血管——淋巴管腔隙浸潤
（三）不足以診斷微小浸潤癌的證據
大量炎細胞包圍的小塊鱗狀上皮病變；
多量炎細胞使基底膜區域模糊不清；
胎盤種植結節，有時易誤診為微小浸潤癌。
（四）微小浸潤癌的診斷
只有在錐切標本上才有把握診斷，不要在活檢標本診斷；錐切標本每 2mm 厚一片，連續取材，全部包埋。
病理報告要提供如下信息：
★ 浸潤深度，最好用帶有標尺的目鏡測量；
★ 病變的寬度；
★ 是連續性還是多灶性？
★ 有無毛細血管——淋巴管腔隙浸潤？
★ 內、外及底部切緣情況？如為陰性，與病變的距離；有無伴 SIL 及與切緣的關係？
★ 是否伴腺樣分化？
巴氏分級
宮頸刮片的做法：在充分暴露子宮頸外口後，將刮片在子宮頸外口處旋轉一周即360度，輕輕刮取該處的黏膜及分泌物。然後將取下的分泌物均勻地塗在有編號的玻片上，立即固定於95%的乙醇內15分鐘，取出後用巴氏染色法染色。
巴氏Ⅰ級：正常；
巴氏Ⅱ級：炎症，指個別細胞核異質明顯，但不支持惡性，余均為ⅡA；
巴氏Ⅲ級：可疑癌；
巴氏Ⅳ級：重度可疑癌。
巴氏V級：癌。
